主因发热2个月余-医联

主诉病史

患者，男性，42岁。主因发热2个月余，于5月24日入院。患者自3月2日起出现发热，呈持续性，体温最高40.5℃，伴有轻度干咳，在当地治疗无好转（具体不详）。3月15日，在A院查血常规：白细胞（WBC）6.6×109/L，中性粒细胞（N）76.2%,血红蛋白（Hb）127g/L；C反应蛋白（CRP）29.7mg/L。肺CT示：左肺门及纵隔多发淋巴结肿大，慢支肺气肿伴感染。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示：双侧颈部、锁骨区、纵隔及左肺门肿大淋巴结，2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）代谢异常增高，标准化摄取值（SUV）为9.5。给予美罗培南+莫西沙星治疗。患者仍有发热，复查CT无好转。颈部淋巴结活检病理（A院）：肉芽肿性病变伴碎屑样坏死，考虑血管炎。B院会诊读片：组织细胞增生及多灶凝固性坏死，在排除系统性红斑狼疮（SLE）等自身免疫疾病后，可考虑组织细胞坏死性淋巴结炎。予以激素治疗（甲泼尼龙56mg），患者最高体温有所下降，但仍有反复间断发热，体温38℃~39.5℃，仍有干咳。肺CT示左侧胸腔积液及感染病灶有吸收。

查体辅查

入院体检体温38.4℃，心率120次/分。神清，精神萎靡，睑结膜充血，全身未见皮疹及出血点。左锁骨上可扪及黄豆样小淋巴结，质软，可推动。双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，未闻及明显音。心律齐，未及杂音及额外心音。腹部（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。入院辅助检查血常规：WBC6.52×109/L，N85%，Hb133g/L，血沉（ESR）39mm/h；血培养（-）；肿瘤标志物（-）；抗核抗体（ANA）（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-），抗可溶性抗原抗体（ENA）全套（-）。肺CT（5月25日，如图）示:左上肺占位，考虑肺癌伴两肺转移，双侧胸腔积液。胸水常规：李凡他试验2+，有核细胞50×106/L，淋巴细胞35/50，中性粒细胞10/50，间皮细胞5/50。生化：蛋白34.9g/L，腺苷脱氨酶（ADA）54U/L，乳酸脱氢酶（LDH）640U/L。

诊断处理

治疗方面对患者行诊断性抗结核：异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺（INH+RFP+EMB+PZA），激素逐渐减量。治疗2周时，患者仍有反复发热，体温最高39℃，但胸闷、气急有所好转。再次复查肺部CT（6月14日）：左上肺病灶及双肺多发结节病灶未有明显改变，双侧胸腔积液，考虑癌性淋巴管炎，结核及真菌感染不除外。PET-CT示：双上肺实变影，双肺内多发结节影，纵隔内多发淋巴结FDG代谢增高，延迟显像SUV升高，较6月2日肺CT数目增多。考虑炎性增殖性病变可能大。纵隔窗显示两肺弥漫病灶。