播散型组织胞浆菌病-医联

主诉病史

病历摘要患者女性，46岁，因反复发热6个月，黄疸10天入院。现病史 2009年3月初，患者夜间无明显诱因突发畏寒、寒战后高热，当时未测体温，伴全身出汗，汗出后热退，未予特殊治疗，后症状好转。

查体辅查

入院体格检查体温39.8℃，神志清，精神萎靡;贫血貌;皮肤巩膜轻度黄染;颈部及腹股沟等处可扪及绿豆大小肿大淋巴结;腹壁静脉无曲张，腹稍膨隆、软，剑突下及右上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下4~5cm，剑突下5~6cm，边缘钝，表面光滑质中，触痛(+)，脾脏AC线8~9cm，过脐，边缘钝，表面光滑，质软无触痛，墨菲(Murphy)征(-)，肝区叩击痛(+)，肠鸣音正常。诊治经过患者入院时已有明确的病史特点，也有病原学依据，但为何诊断依然不明?

诊断处理

治疗1周后，患者体温再次升高达39℃，两下肺闻及较多湿音，查胸部CT示“两肺磨玻璃样改变，两下肺渗出性炎症改变可能，双侧少量胸水”，血白细胞及中性粒细胞升高，考虑合并肺部感染，予头孢吡肟、依替米星抗菌治疗，并加用甲泼尼龙抑制炎症渗出，患者体温恢复正常。治疗2周，随访骨髓穿刺示组织胞浆菌减少。治疗3周后，患者体温再次升高，最高达40.3℃，期间加用三代头孢，体温控制不佳，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿音。腹软，肝脾肿大，脾脏肋下约5指，查尿常规可见白细胞，复查骨髓穿刺仍可见组织胞浆菌，且患者体温出现反复，脾脏较前增大，提示伊曲康唑对病原菌效果减弱。患者在伊曲康唑治疗期间，反复再次发热，应如何调整治疗方案? 组织胞浆菌病治疗首选两性霉素B，该患者发病初期肝功能不全、血常规三系减低、低蛋白血症，应用两性霉素B存在禁忌证，遂给予伊曲康唑治疗，患者病情一度出现缓解、稳定。