播散型组织胞浆菌病-医联

主诉病史

患者女性，46岁，因反复发热6个月，黄疸10天入院。现病史：2009年3月初，患者夜间无明显诱因突发畏寒、寒战后高热，当时未测体温，伴全身出汗，汗出后热退，未予特殊治疗，后症状好转。 2009年4月再次出现无明显诱因发热，体温最高39.6℃，伴畏寒、乏力、纳差、多汗，无头痛、咽痛、咳嗽、胸闷气促、腹胀腹痛、皮疹、关节肿痛等，查血常规白细胞计数正常，当地医生诊为“感冒”，予补液治疗（具体不详）后症状好转。随后间歇性发作畏寒高热数次，发热间隔时间由20余天逐渐缩短至3、4天，每次发热持续时间短，当天体温可自行恢复正常，伴明显出汗、纳差、乏力，曾有一次感双膝关节不适，无皮疹、头痛等。

查体辅查

多次查血象有轻度贫血，并有加重趋势，白细胞、血小板大致正常。5月检查发现肝功能异常，脾肿大，凝血酶原时间（PT）延长。至某肝胆外科医院就诊，查血常规：白细胞3.6×109/L，红细胞2.66×1012/L，血红蛋白（Hb）87g/L，血沉38mm/h；各项肝炎病毒指标均为阴性；自身抗体阴性；B超示胆囊炎，脾大，考虑“肝功能异常待查”予甘草酸二铵肠溶胶囊等保肝对症治疗后肝功能有所好转，但患者发热症状无改善。随后转至某中医医院就诊，拟诊“不明原因发热”入院。住院期间查血常规、血沉、肝功能基本正常；B超示颈部、腹股沟多发淋巴结肿大；血培养示“腐生葡萄球菌，耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）（+）”，中段尿培养为“变异链球菌”，考虑“脓毒症”，予利奈唑胺抗感染治疗2天后，患者体温曾正常1天，第3天再度出现发热，体温反复，最高达39.5℃，6天后停用利奈唑胺，改用左氧氟沙星，效果不佳。

诊断处理

外院诊断不明的原因考虑如下。⑴患者以发热伴黄疸起病，症状缺乏特异性；病程进展过程中出现血常规三系进行性下降，肝脾肿大，骨髓象提示增生活跃，极易与血液系统疾病混淆。 ⑵外院骨髓穿刺已提示组织胞浆菌可能，但肝穿病理却又提示微孢子虫感染可能，表明组织胞浆菌与微孢子虫在形态学上极易混淆。 ⑶组织胞浆菌病发病率较低，临床上较少见，不同医生、不同医院对该疾病的理解有所差异，诊断发热相关性疾病时易漏诊。

随访讨论

治疗2周，随访骨髓穿刺示组织胞浆菌减少。治疗3周后，患者体温再次升高，最高达40.3℃，期间加用三代头孢，体温控制不佳，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿音。腹软，肝脾肿大，脾脏肋下约5指，查尿常规可见白细胞，复查骨髓穿刺仍可见组织胞浆菌（图2），且患者体温出现反复，脾脏较前增大，提示伊曲康唑对病原菌效果减弱。