妊娠剧吐并发 Wernicke 脑病死亡-医联

主诉病史

患者， 25 岁，因胚胎移植术后 2+月，恶心、呕吐 1+月，加重 10 天，伴烦躁、视物模糊 1+天，于2014 年9 月14 日10 时40 分入院。既往未提供特殊病史，不良孕产史: 生化妊娠 1 次。末次月经:2014 年 6 月 25 日， 2014 年 9 月 1 日因“妊娠 8+5周，剧烈呕吐”就诊，未予特殊处理。9 月 11 日患者出现神志恍惚、烦躁;视物模糊并伴有四肢抖动、震颤，当地某医院住院治疗 10 天( 具体不详) ，因症状无明显缓解。9 月 12 日来我院急救部，平车推入，躁狂、查体不合作，心肺查体无特殊，神经反射查体不满意，考虑妊娠 Wernicke 脑病，予以维生素 B1 0. 1 g肌内注射、补液、咪达唑仑持续泵入镇静，同时头颅磁共振成像 ( MＲI) 检查未发现明显异常。9 月 14 日患者神志浅昏迷， T 36. 7℃， P 101/min，Ｒ 20/min， BP 112/62 mmHg。双肺呼吸音清晰对称，未闻及干湿啰音。心界叩诊在正常范围，心率( HＲ) 101/min，心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部膨隆，宫底耻骨联合上三指，腹部未扪及宫缩，阴道无流血、流液。申请全院相关科室会诊，

查体辅查

查体: T 38. 6℃， P 170/min，Ｒ 16/min( 辅助呼吸) ， BP 123/86 mmHg ( 自主血压) ， SpO2 100%( 吸氧浓度 100%) 。双侧瞳孔等大、等圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿啰音，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，全腹未扪及包块，双侧巴氏征阳性。急查血气分析提示( 呼吸机辅助呼吸、吸氧浓度 100%) : pH 7. 40，PCO2 18 mmHg，PO2 379 mmHg，Lac 1. 7 mmol/L， BE－13. 7 mmol/L。持续咪达唑仑泵入控制抽搐，冰帽局部降温，监测血流动力学变化，同时予以美罗培南+替考拉宁+伏立康唑抗感染，维生素 B1 0. 1 g 肌内注射，并脱水、利尿、激素(地塞米松 10 mg/d 静脉推注) 等处理。患者病情危重，间断有抽搐，体温波动于 36. 2℃ ～ 37. 7℃，心率快 140 ～ 160/min，自主血压波动于 130～160/60～80 mmHg。9 月 15 日行腰椎穿刺，测脑脊液压力 380 mmH2O，脑脊液无色透明，末压 370 mmHg，同时完善脑脊液常规、生化、培养等检查。甲状腺功能明显异常，会诊考虑: ①意识障碍原因待查:妊娠期 Wernicke 脑病? 静脉窦血栓形成? ②妊娠期甲状腺功能亢进症:甲亢危象? 在继续治疗基础上，加用低分子肝素 5000 U，每 12 小时 1 次，同时加用丙硫氧嘧啶600 mg，首剂200 mg 每8 小时 1 次，普萘洛尔20 mg 每8 小时1 次，复方碘溶液0. 5 ml 每6 小时 1 次。经过上述治疗，患者神志中度昏迷，呼吸机控制呼吸，未见抽搐。因患者病情进展快，入院后经过全院会诊病情仍诊断不明， 2014 年 9 月 16 日 10 时病情进展迅速，立即申请重庆市会诊( 重症医学科、神经外科、神经内科、内分泌科及产科) 协助诊治。调整医嘱为加用低分子肝素抗凝以及丙硫氧嘧啶等治疗，维生素 B1 剂量增加至 0. 3 mg 每 12 小时 1 次，但患者病情仍无好转，脑电图为弥漫性中重度异常，提示大脑皮层广泛严重受损，并出现肝功能异常，因患者病情危重，未再行头颅 MＲI 等检查。

诊断处理

诊断:①昏迷原因待查:妊娠期Wernicke脑病? 颅内感染? ②孕 10+5周， G2P0; ③体外受精( IVF) 术后。继续予维生素 B1 0. 1 g 肌内注射，补液，纠正水、电解质紊乱等处理，当日患者病情进行性恶化，烦躁，动态监测血气分析提示二氧化碳分压( PCO2) 水平进行性下降、呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒逐渐加重。突发全身抽搐， HＲ 180/min，Ｒ 32/min， BP 142/90 mmHg， SpO2 98%，立即予地西泮注射液 10 mg 静脉推注、气管插管、辅助呼吸。复查血气分析提示: pH 7. 26， PCO2 13 mmHg， PO2 166 mmHg， Lac 10. 8 mmol/L， BE－21. 3 mmol/L。9 月14 日21 时30 分转重症医学科继续治疗。患者入 NICU 时神志昏迷，呼吸机辅助呼吸。 9 月 19 日，患者出现抽搐和高热，给予加强抗感染，同时请神经内科会诊后加强抗癫痫治疗。9 月 20 日 7 时 40 分，发现双侧瞳孔散大固定，无自主呼吸，血压维持困难，先后予去甲肾上腺素、肾上腺素维持血压，但患者病情未能逆转，于当日 12 时 28 分救治无效死亡。尸体解剖结果:符合脂肪肝基础上妊娠剧吐致代谢功能障碍，并小肠炎、间质性肺炎引起呼吸、循环衰竭死亡。