前列腺粒子植入术的麻醉管理-医联

主诉病史

患者，男，66岁，身高178 cm，体质量70kg，因“前列腺癌”入院。既往垂体瘤病史40余年（间断服用溴隐亭），扩张性心肌病病史7年，高血压病史7年，血压（BP）最高180/120mmHg，口服利血平、美托洛尔和贝那普利控制血压，平时BP控制在120/80mmHg左右，曾有心衰病史，经内科治疗好转，目前心功能Ⅱ级。27年前行右眼外伤手术，目前右眼失明。

查体辅查

入院查体：BP130/80mmHg、心率（HR）80次/min、呼吸频率（RR）20次/min、体温（T）36.2℃。患者肢端肥大样面容，四肢活动好，双手足粗大，鼻唇肥厚，无双下肢水肿。辅助检查：心电图显示窦性心动过缓，T波改变；胸片示双肺纹理重；心脏多普勒超声示左室增大（左室舒张内径62mm），左室壁肥厚，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室收缩及舒张功能减低，射血分数（EF）48%。头颅磁共振显示鞍区占位病变，垂体瘤可能性大，大小1.01 cm×1.53 cm×1.65 cm，双侧基底节区及双侧脑室旁多发腔隙性脑梗死。术前脊柱磁共振示L1－4椎体膨出、L4－5椎间盘突出伴局部椎管狭窄、L1椎体血管瘤、双髋退行性改变、双髋关节积液及周围滑囊形成。实验室检查：术前生长激素（GH）10.70ng/mL（正常范围0.003～0.971ng/mL）；动脉血氧分压（PaO2）67.9mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）46.5mmHg；术前甲状腺功能、生化检查、凝血及血细胞分析未见明显异常。拟于全麻下行前列腺放射性粒子植入术。

诊断处理

患者入室后建立上肢静脉通路，连续监测心电图（ECG）、HR、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频谱指数（BIS）、体温、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），局麻下行右侧桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压，连接FloTrac/Vigileo传感器（美国Edwards公司），监测心输出量（CO）、心指数（CI）、每搏输出量（SV）、每搏量指数（SVI）、每搏量变异度（SVV）。术前对患者进行气道评估（术前请耳鼻喉科行喉镜检查、评估患者甲颏距离、马氏分级、张口度、头颈活动度等），判断无困难气道，选择静脉快速顺序诱导。以6L/min氧流量持续面罩吸氧5min后，开始麻醉诱导，依次静注咪达唑仑1.5mg、依托咪酯8mg，舒芬太尼10μg，待患者入睡后，静注罗库溴铵50mg，1min后置入双管喉罩，连接呼吸机进行机械通气，设定潮气量8mL/kg，吸呼比1∶1.5，调整呼吸频率维持PETCO235～40mmHg。麻醉维持：持续输注丙泊酚2～4mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.15μg/（kg·min），术中维持BIS45～60。持续输注去甲肾上腺素0.02～0.05μg/（kg·min）及多巴胺2～5μg/（kg·min）维持血流动力学稳定，麻醉期间CO变化趋势见图1。手术历时83min，出血约5mL，静脉输注乳酸钠林格氏液500mL。术毕患者清醒拔除喉罩，安返病房，术后8d好转出院。