全身麻醉下行球囊扩张及支架植入术气道-医联

主诉病史

患者女，17岁，55kg。主因“咳嗽、咳痰2年”，诊断“肺结核”，经抗结核治疗好转。后患者仍有间断咳嗽，入院前一月复查CT发现病灶较前进展，为进一步诊治，2017年2月15日门诊拟“耐多药肺结核”收住我院

查体辅查

CT胸部平扫：右肺上叶支气管显示不清，中间支气管狭窄，右肺上叶不张，两肺下叶及右肺中叶多发结节斑片。纤维支气管镜检查：气管通畅，气管环清晰可见；隆突变钝，右主支气管开口几近闭合，管壁软化、塌陷，气管镜可进入，右上叶支气管开口消失，中间支气管黏膜充血、管腔轻度狭窄，右中、下叶支气管基本通畅；左侧各级支气管通畅。拟行右主支气管狭窄球囊扩张术。常规禁饮、禁食，术前30分钟肌内注射阿托品0.5mg。入室后常规开放外周静脉，行桡动脉穿刺置管，常规监测有创MAP、心率、心电图、SpO2及脑电双频指数（BIS）。麻醉前静脉滴注甲泼尼松龙200mg、氨茶碱250mg，预防气道应激反应。靶控输注丙泊酚2～3μg/ml、瑞芬太尼2ng/ml诱导，BIS＜50时静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg；1分钟后置入Igel（3号）喉罩，接三通连接管，一端连接呼吸机进行机控呼吸，另一端用于气管镜进出。待麻醉满意后，支气管镜由三通连接管密封帽端口进入，经喉罩及声门进入气管、支气管到达病灶部位，镜下利多卡因逐段喷洒咽喉表面及气管内麻醉。若遇SpO2明显下降，将支气管镜适当退至声门外暂停操作，必要时可适当增加机控潮气量和/或呼吸频率，待SpO2回升后继续手术。

诊断处理

以10mm直径球囊于右主支气管扩张，每次2分钟。术中监测呼末二氧化碳分压，采用全凭静脉维持麻醉，BIS控制在40～60。全身麻醉喉罩插管下行球囊扩张治疗2次，疗效不佳，择日行右主支气管硅酮支架植入术。患者入室后同上述麻醉处理诱导，先经口插入5号加强型气管导管保障通气。后经口插入12mm硬质支气管镜（德国Karl Stroz公司），镜体前段抵达声门后拔出气管插管，硬质支气管镜插入气管，侧孔连接高频通气（江西特力麻醉呼吸机），设置呼吸频率60～100次/min，潮气量100～200ml，气道压力10 cmH2O。术中硬质支气管镜插入右主支气管困难，调整角度后仍无法插入。更改手术方案：在纤维支气管镜下，放置可回收金属网眼支架，遂拔出硬质支气管镜。改Igel（3号）喉罩通气支持下，行电子纤维支气管镜下操作。经电子纤维镜植入引导钢丝至右下叶支气管，沿引导钢丝植入一枚12mm×30mm可回收金属网眼支架。患者3次手术全身麻醉，术中血流动力学稳定，无缺氧、大出血等并发症。术毕苏醒迅速，拔除喉罩后无声音嘶哑或呼吸道阻塞征象。