急性肾衰竭、脊柱损伤并高位截瘫-医联

主诉病史

【一般资料】男性,55岁【主诉】腹胀伴无尿、发热、畏寒1天。【现病史】患者自述1天前出现腹胀，自发病至入院24小时内，尿量减少，约为100ml，小便呈褐色，左腰部肾造瘘口轻度红肿，造瘘管中可见乳白色脓性分泌物，引流袋内无尿液，无尿急、尿痛症状，伴畏寒、发热、恶心，无呕吐症状，先后多次在外院检查诊断为“双肾结石伴积脓、肾功能不全”，一月前在我院行左肾造瘘术，术后恢复尚可，今日出现上述不适症状，为求进一步治疗,遂于今日来我院就诊，门诊以“急性肾衰竭”收住入院。自发病以来，患者精神差，饮食、睡眠欠佳，小便量少，大便正常，体力下降。【既往史】十三年前因脊柱损伤致高位截瘫，自脐以下感觉及运动丧失。无高血压、糖尿病史，无结核及肝炎史。患者出生且长期居住于本地，无疫区接触史，无吸烟史，少量饮酒，无其它不良嗜好，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无冶游史,无药物及食物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:148 /90 /mmhg。神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，推入病房，查体合作。慢性面容，表情痛苦，面色无华。全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。颈软，颈部对称，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉轻度怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。HR52次/分，律齐。腹软，剑突下压痛（-），无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双侧肾区叩击痛（±）。双上肢肌力、肌张力可，双下肢无水肿。专科检查：腹部外形隆起，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，双肾区叩击痛（-），无移动性浊音,肠鸣音正常。舌质红，苔薄白，脉弦。双下肢无浮肿，双下肢感觉及运动障碍。

诊断处理

【诊治经过】 1.立即手术，更换左肾造瘘管，术后给予注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗强直性脊柱炎行抗感染、利尿、护胃等对症治疗； 2.完善相关辅检，进一步明确诊断。【临床诊断】 1.急性肾衰竭；2.脊柱损伤并高位截瘫