天幕创伤性硬膜下血肿-医联

主诉病史

【一般资料】男性,70岁【主诉】跌倒致伤头部12小时伴不省人事【现病史】患者约于昨晚20时许不慎跌倒致伤头部，伤时具体着力部位不详，伤后无昏迷，有头部疼痛，恶心，未呕吐；无双侧外耳道出血，无双侧鼻腔出血，无抽搐，2小时后逐渐不省人事，有小便失禁，家人未重视，今晨家属发现患者呼之不应，左侧肢体活动少，急送至我院急诊，就诊时右侧瞳孔已散大，急查头部CT示：右侧大脑半球颅骨内板下弧形高密度影，右侧侧脑室受压，中线结构左偏，纵裂池左旁见薄层高密度影；检查印象：右侧大脑半球及纵裂池左旁硬膜下血肿。急诊予以收住入院。近期患者无发热，无咳嗽咳痰，睡眠饮食正常。【既往史】平素健康状况较差，有“帕金森病史”8年，平素一直服药控制，7年半前有“直肠Ca”手术史，1年前有轻度“脑梗”病史，平素一直服药阿司匹林治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:37.4℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:154/80/mmhg。一般情况：神志：昏迷，面容：急性，体位：被动，平车推入，检查合作程度：不合作，躁动不安。皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝掌：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：头颅五官无畸形，巩膜：黄染：无，瞳孔：不等左 0.2 ㎝右 0.35 ㎝，对光反射：（左存在右迟钝）。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。胸部：胸廓对称无畸形，无反常呼吸，压痛不详。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：粗，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断处理

【诊治经过】入院后下病危，CT所示硬膜下血肿量大，中线移位明显，手术指征明确，完善常规检查及急诊术前准备，急诊在全麻下行“硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”，手术顺利，术后予杏灵滴丸用于活血化瘀，用于冠心病、心绞痛、脑动脉硬化引起的眩晕。抗炎、预防癫痫、神经营养剂、能量、营养支持等治疗，患者术后有咳嗽、咳痰、发热，加强抗感染治疗后好转，术后患者意识逐步恢复，左侧上下肢肌力亦逐步好转，病情平稳恢复，术口顺利拆线，愈合甲级，骨瓣部位有皮下积液，两次行穿刺抽吸后消失，病程中动态复查头颅CT示颅内出血基本吸收，有双侧硬膜下积液。目前患者一般情况可，恢复良好，治疗20天后患者病情好转，准予出院。