口服华法林骶管封闭术后腰椎硬膜外血肿致双下肢瘫痪-医联

主诉病史

患者，男，75岁，因“腰痛伴左下肢放射痛1个月加重10d”于2017年12月8日收入院。患者10d前有腰部外伤史，出现腰背部疼痛伴左下肢放射痛，活动受限，休息后减轻。既往于2009年和2015年分别行2次二尖瓣瓣膜置换手术，长期服用华法林。入院查体：L4－S1椎间、椎旁压痛，左下肢放射痛，左侧直腿抬高试验45°，加强试验阳性，右侧直腿抬高试验70°，左侧胫前肌、拇长伸肌肌力Ⅳ级，余肌力Ⅴ级，双侧肌张力正常，双侧膝反射正常，双侧跟腱反射减弱，病理征阴性，双侧浅感觉对称正常。腰部疼痛视觉模拟评分（VAS）6分，左下肢VAS评分为7分，日本骨科学会下腰痛评分（JOA）14分。

查体辅查

实验室检查：凝血酶原时间（PT）延长（24．5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）延长（36．2s），标准化比例（INR）升高（2．18），血小板下降（96×109／L），HLA－B27阳性。入院腰椎X线检查结果：腰椎退变，骨质疏松，强直性脊柱炎（AS）可能。腰椎CT显示：椎间盘膨隆，黄韧带增厚，椎管狭窄。临床诊断：（1）腰椎管狭窄症；（2）强直性脊柱炎；（3）二尖瓣狭窄瓣膜置换术后。

诊断处理

入院后予甘露醇脱神经水肿、甲钴胺营养神经及配合微波、中频等物理治疗，治疗5d后症状缓解不明显，与患者沟通后于12月13日选择C形臂X线机透视下经骶管裂孔穿刺硬膜外封闭术，操作顺利；次日腰痛好转，左下肢牵制痛明显改善。12月16日查房患者诉双下肢乏力，小便控制不佳。查体：双侧股四头肌、股二头肌肌力Ⅱ级，左侧胫前肌肌力Ⅱ级，右侧胫前肌肌力Ⅰ级，左拇长伸肌肌力0级，右拇长伸肌肌力0级，双侧膝反射和跟腱反射减弱。12月16日查腰椎CT显示：L3－S1椎管内后缘见条状物，密度较L1节段稍高，考虑血肿可能。实验室检查结果：凝血酶原时间延长（21．7s），活化部分凝血活酶延长（35．2s），INR升高（1．83），血红蛋白下降（122g／L），血小板计数下降（110×109／L）。嘱患者停用华法林，予甲强龙冲击、甘露醇脱水肿，维生素K2mg，氨甲环酸500mg止血，肌力恢复不明显，且有进行性加重趋势。12月17日急查腰椎MRI示L2－S1椎管内血肿形成。