腰椎硬膜外血肿致双下肢瘫痪-医联

主诉病史

患者，男，75岁，因“腰痛伴左下肢放射痛1个月加重10d”于2017年12月8日收入院。患者10d前有腰部外伤史，出现腰背部疼痛伴左下肢放射痛，活动受限，休息后减轻。既往于2009年和2015年分别行2次二尖瓣瓣膜置换手术，长期服用华法林。

查体辅查

入院查体：L4－S1椎间、椎旁压痛，左下肢放射痛，左侧直腿抬高试验45°，加强试验阳性，右侧直腿抬高试验70°，左侧胫前肌、拇长伸肌肌力Ⅳ级，余肌力Ⅴ级，双侧肌张力正常，双侧膝反射正常，双侧跟腱反射减弱，病理征阴性，双侧浅感觉对称正常。腰部疼痛视觉模拟评分（VAS）6分，左下肢VAS评分为7分，日本骨科学会下腰痛评分（JOA）14分。

诊断处理

入院后予甘露醇脱神经水肿、甲钴胺营养神经及配合微波、中频等物理治疗，治疗5d后症状缓解不明显，与患者沟通后于12月13日选择C形臂X线机透视下经骶管裂孔穿刺硬膜外封闭术，操作顺利；次日腰痛好转，左下肢牵制痛明显改善。12月16日查房患者诉双下肢乏力，小便控制不佳。查体：双侧股四头肌、股二头肌肌力Ⅱ级，左侧胫前肌肌力Ⅱ级，右侧胫前肌肌力Ⅰ级，左拇长伸肌肌力0级，右拇长伸肌肌力0级，双侧膝反射和跟腱反射减弱。12月16日查腰椎CT显示：L3－S1椎管内后缘见条状物，密度较L1节段稍高，考虑血肿可能。实验室检查结果：凝血酶原时间延长（21．7s），活化部分凝血活酶延长（35．2s），INR升高（1．83），血红蛋白下降（122g／L），血小板计数下降（110×109／L）。嘱患者停用华法林，予甲强龙冲击、甘露醇脱水肿，维生素K2mg，氨甲环酸500mg止血，肌力恢复不明显，且有进行性加重趋势。12月17日急查腰椎MRI示L2－S1椎管内血肿形成。完善术前准备，急诊备悬浮红细胞400ml，血浆200ml，手术当天予以维生素K2mg和氨甲环酸500mg静滴，术前凝血功能检查：凝血酶原时间延长（17．2s），活化部分凝血活酶正常（29．8s），INR稍高（1．53）。于12月17晚急诊行腰椎后路全椎板切除减压、硬膜外血肿清除术。术中可见椎管内硬膜外凝固瘀血块，取出2cm×5cm完整条状血凝块，术中未见活动性出血，并对神经根出口充分松解减压，予以自体骨腰椎后外侧及横突间植骨。术后伤口留置负压引流管，7d后24h引流量＜10ml时拔出，术后3d每日氨甲环酸500mg止血，检查凝血功能，凝血酶原时间正常（14s），活化部分凝血活酶正常（28．1s），INR正常（1．25）。术后3d恢复使用华法林，甲强龙使用1周，剂量分别为：第1～2天320mg／d、第3～5天120mg／d、第6～7天80mg／d，递减使用，常规脱水肿、预防感染及神经营养等处理，术后7d拔出导尿管，患者可自行小便。术后14d伤口拆线后开始进行高压氧治疗、指导床上康复锻炼。至2018年1月30日：双下肢肌力轻度减退，左侧髂腰肌肌力Ⅴ级，左侧股四头肌肌力Ⅴ级，左侧股二头肌肌力Ⅴ级，左侧胫前肌力Ⅴ级，左侧股三头肌肌力Ⅴ级，左拇伸肌力Ⅴ级，左拇屈肌力Ⅴ级；右侧髂腰肌肌力Ⅴ级减，右侧股四头肌肌力Ⅴ级减，右侧股二头肌肌力Ⅴ级减，右侧胫前肌力Ⅴ级减，右侧三头肌肌力Ⅴ级减，右拇伸肌力Ⅳ级，右拇屈肌力Ⅳ级。指导患者器械辅助下下地行走训练，择日出院。2018年6月5日复查，患者可自行行走，复查腰椎X线，见腰椎序列正常，植骨部位融合。患者手术前后影像学资料见图1。