绝经12年，阴道不规则出血3年-医联

主诉病史

【一般资料】女性,60岁【主诉】绝经12年，阴道不规则出血3年【现病史】患者自然绝经12年，绝经后无异常白带、无同房出血及异常阴道出血史。患者近3年阴道不规则出血，2017、2018年每年阴道少许流血2-3次，暗红色，每次出血前下腹胀痛、能忍受，出血后腹痛自行缓解。去年8月份取环+诊刮（襄阳市第一人民医院），余未作特殊处理。今年阴道出血次数明显增多，量较前也稍微增多，每次1天干净，3月份因阴道出血行诊刮术（襄阳市第一人民医院），自诉两次诊刮病检良性（未见报告单），口服当归益血口服液、三金胶囊。8月份阴道不规则出血4次，前3次量少未作特殊处理，8.11、12、16号再次到襄阳市第一人民医院就诊，TCT、HPV及白带常规等结果无明显异常，B超提示,"子宫体积增大、子宫腺肌瘤可能、宫腔异常回声"等，建议住院治疗遭拒绝，患者昨天阴道再次出血，半天干净，量较前稍多，更换薄卫生巾2个，无腹痛、发热及恶心呕吐等不适，今日来我院就诊，门诊以"子宫肌瘤"收入院。病程期间，患者精神、睡眠尚好，多饮多尿，体重下降2Kg，大便正常。

查体辅查

【查体】 T:36.1℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:125/70/mmhg。步入病房，精神、面色尚好，双眼近视500°，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双眼球不凸，颈软，甲状腺未触及肿大，心肺未闻及明显异常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿妇科检查：外阴已婚经产型，会阴体稍萎缩，阴道畅，无出血、无异常白带，阴道壁无充血、未见裂伤，宫颈肥大，近萎缩，Ⅰ度糜烂，无接触性出血，子宫后倾位，约6*5*5cm，质中，无压痛，活动欠佳，双侧附件区未触及明显占位性病变【辅助检查】门诊资料:外院HPV检查结果阴性；8.12号白带常规无明显异常：（1）绝经后子宫体积增大（2）子宫左后侧壁稍低回声考虑：子宫腺肌瘤？、其它性质待定？（3）单角子宫合并残角？（4）宫腔内回声异（5）宫颈肥厚（6）绝经后双侧卵巢可显示提示宫颈囊肿（子宫5.4*5.6*7.2cm，左后侧壁可见3.9*3.5cm稍低回声、边界不清，子宫前后壁内膜分别厚0.17cm、0.13cm，宫腔分离约1.2cm，内可见范围2.2*0.8cm稍强回声，宫腔似呈柱状、弯向右侧，左侧卵巢2.5*0.7cm，右侧卵巢2.2*1.4cm。陶氏腔内未见明显游离液性暗区。CDFI：子宫肌层血流信号相对丰富；子宫肌层稍低回声内可见血流信号，宫腔稍强回声内未见血流信号）;8.16号TCT报告：反应性细胞改变伴炎症心电图、胸片未报告明显异常；心脏彩超：左心室功能下降，双下肢动脉轻度硬化、颈动脉内膜增厚。血常规、凝血全套、肝肾功能电解质血糖血脂无明显异常，血型鉴定:ABO红细胞定型\"O\"Rh(+)血型单特异性抗体鉴定阴性(-)，输血全套：HBsAb（+）余各项阴性。血HCG：1.15mIU/ml，CRP1.0mg/L；肿瘤标志物：CA19932.69U/ml↑余三项正常。心肌酶谱、心梗三项、糖化血红蛋白及抗O正常，结核抗体阴性，血沉:红细胞沉降率40mm/h↑，尿常规：蛋白2+、亚硝酸盐1+、白细胞3+、细菌80/ul结晶87/ul，B超报告：（1）脂肪肝、右肾囊肿并囊壁钙化（2）子宫畸形：双子宫可能、右侧宫腔积液。复查尿常规：蛋白质、白细胞Neg、结晶阴性。感染科会诊：建议做结核T-Spot/下腹部CT。感染三项w:超敏C反应蛋白w>5mg/L↑、C-反应蛋白w20.50mg/L↑、降钙素原w0.86ng/ml↑，类风湿因子:类风湿因子15.2IU/ml。给予抗炎治疗后复查红细胞沉降率22mm/h↑，感染三项w正常，下腹部CT报告：考虑子宫占位性病变可能，余未报告明显异常。术后病检1.子宫腺肌病伴腺肌瘤2.呈绝经后期形象子宫内膜伴慢性子宫内膜炎及宫腔积脓3.慢性子宫颈炎4.双侧慢性输卵管炎伴右侧输卵管积脓5.左侧卵巢单纯性囊肿，右侧卵巢白体形成伴卵巢浆膜表面子宫内膜异位

诊断处理

【初步诊断】 1.异常子宫出血：子宫内膜病变？功能失调性子宫出血？2.子宫腺肌瘤？3.宫腔内异常回声：子宫内膜息肉？子宫内膜癌？宫腔积血？4.子宫肥大？5.单角、残角子宫？6.宫颈肥大慢性宫颈炎【诊断依据】女60岁，绝经后女性，绝经12年，阴道不规则出血3年，1989年前置胎盘大出血早产（新生儿死亡）行输血治疗史，妇科检查：外阴已婚经产型，会阴体稍萎缩，宫颈肥大，近萎缩，Ⅰ度糜烂，无接触性出血，子宫后倾位，约6*5*5cm，质中，无压痛，活动欠佳，双侧附件区未触及明显占位性病变。辅检结果：外院超声及TCT报告，我院下腹部CT报告：考虑子宫占位性病变可能，余未报告明显异常。患者病情复杂，子宫肌瘤子宫出血诊断明确，需要腹腔镜诊治术。【鉴别诊断】 1子宫内膜癌：不规则阴道阴道出血，妇检子宫稍大、质软，分段诊刮病检可诊断。2.盆腔结核：盆腔结核：主要表现为反复的下腹疼痛，并且出现月经量少甚至闭经，腹部摸下去有揉面的感觉，会导致不孕不育，并且常常在午后发烧，结核菌素试验阳性、血沉升高。【诊治经过】完善相关检查，阴道准备，择期手术。在全麻下行腹腔镜诊治术，患者截石位于手术台上，全身麻醉成功后，常规消毒术野铺巾，于脐孔下作长约1CM切口，气腹针穿刺进腹，CO2充气，压力14mmHg,10mm穿刺针穿刺进腹。探查见：盆腔广泛充血，见暗红色血液约50毫升，无腹水。大网膜与左侧腹膜、盆侧壁粘连；子宫约6*5*5cm、质硬，表面未见明显结节，双侧输卵管增粗、扭曲，左侧卵巢约2*1*1cm，与同侧输卵管粘连，右侧输卵管、卵巢与子宫后壁、骶韧带粘连致密。行腹腔镜下盆腔粘连分解+全子宫切除术+双侧附件切除术，手术顺利，术中出血约100毫升，术毕检查创面无渗血，置塞必妥2毫升预防粘连，置引流管观察盆腔渗血情况。患者全麻清醒回病房，血压:120/80mmHg氧饱和度97％。术后处理措施:1.鉴于患者盆腔粘连严重，术后予以头孢第三代抗生素+奥硝唑抗感染治疗。2.切除物送病理检查。术后注意观察事项:注意生命体征、各引流管情况。术后行抗炎对症处理，术后6天出院。出院时情况：患者未诉不适。体温：36.3℃，精神、食欲及睡眠尚好，轻度贫血貌，腹软，伤口已拆线，见左侧髂脊外侧伤口少许渗液，阴道无出血，双下肢活动自如无疼痛，大小便正常。