绝经8年，阴道不规则出血10天一例-医联

主诉病史

现病史：患者51岁自然绝经，2015-07-02出现阴道点滴出血，色红，无腹痛、腹胀，大小便正常。持续10天阴道出血停止，于2015-07-13就诊我院门诊，B超示：子宫内膜厚0.89cm，建议行宫腔镜检查。患者未遵医嘱，今日来院要求进一步检查，门诊以“绝经后阴道出血”收入院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往史：2003年因“阴道出血”于301医院行诊断性刮宫术，术后病理回报良性病变（未见单），余系统回顾无可记述。否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。近期未预防接种。个人史：出于北京市丰台区，无长期外地居住史。否认冶游史。无疫水接触史及疫区生活史。无化学性、放射性物质接触史。否认吸烟酗酒等不良嗜好，预防接种史不详。月经、婚育史：月经初潮11岁，既往月经不规律，5天/1-5月，量中，无痛经，51岁自然绝经，绝经后阴道出血及异常阴道排液。26岁结婚，初婚，爱人体健。孕1产1，1982年顺娩一男活婴，现体健。家族史：父亲健在，母亲年老去世，3哥1姐1弟均健在，否认家族肿瘤病史、遗传性及传染性疾病史。

查体辅查

体格检查体温36.2℃ 脉搏80次/分呼吸18次/分血压100/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自然，言语清晰流利，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、未见出血点、肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，睑裂正常，眼睑无肿，球结膜无充血、水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力正常。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力粗测正常。副鼻窦及乳突无压痛。双鼻孔通气畅，无脓性分泌物，嗅觉正常。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度如常，触觉语颤对称，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处明显，未扪及细震颤及抬举性搏动，叩诊心浊音界无扩大，心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征(-)，肝、脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门未见痔、瘘。外生殖器检查见专科情况。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。膝腱反射存在，巴宾斯基征未引出。妇科情况外阴：已婚型；阴道：畅；宫颈：光滑，萎缩，质中；子宫：前位，萎缩，质中，活动可，无压痛；附件：双附件区未触及明显异常。辅助检查血常规（2015-09-16我院）：WBC6.08×109/L，N48.2%，RBC4.92×1012，HGB141g/L，HCT43.8%，PLT268×109/L，余均正常。血型：B型；RH：阳性。阴道分泌物（2015-09-16我院）：清洁度II度，未见滴虫及霉菌。尿常规（2015-09-01我院）：正常。便常规（2015-09-01我院）：正常。经阴道超声（2015-07-13我院）：子宫前位，形态正常，肌层回声欠均匀。内膜清晰，增厚，位置正常。宫颈未见明显异常。双侧卵巢体积正常。未见明显异常回声。超声提示：子宫内膜增厚。

诊断处理

最后诊断：初步诊断：子宫内膜息肉绝经后阴道出血子宫内膜病变？行宫腔镜检查+诊断性刮宫术明确诊断

随访讨论

讨论一；根据病史、查体及辅助检查，诊断：绝经后阴道出血---子宫内膜病变？。患者绝经后女性，阴道不规则出血10天。且超声提示子宫内膜血增厚，不除外子宫内膜恶性肿瘤及粘膜下肌瘤可能，拟行宫腔镜检查术,术中如发现子宫内膜病变，行诊断性刮宫术并将刮出组织送病理最终明确诊断，向患者及家属交待手术方式及术中术后可能出现的并发症，患者及家属同意手术，并对术中术后可能出现的并发症表示知情理解，并签署手术同意书。行手术前准备。讨论二：绝经后老年女性，超声检查发现子宫内膜增厚，拟定行宫腔镜检查术，宫腔镜可直接检视宫腔内病变，定位取材，比传统的诊断性刮宫及B超检查更要直观、准确、可靠，能减少漏诊，明显提高了诊断准确率，为现代诊断宫腔内病变的金标准，适应症为：对疑有任何形式的宫腔内病变或需要对宫腔内病变做出诊断及治疗者，均为宫腔镜检查的适应症，如：异常子宫出血（包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异常出血）、异常宫腔内声像学所见（包括B超、CT、MRI等）、继发痛经、子宫肌瘤、子宫内膜癌的分期、检查宫内节育器；正常情况下，子宫腔的前后壁基本上处于紧密贴敷在一起的状态，术中需注入膨宫介质，人为地扩张宫腔后，才能观察到子宫腔内的景象。术中常规监护症状及体征（如胸闷不适、恶心呕吐、烦躁不安、嗜睡、青紫、苍白等）、心率和血压等。围手术期处理：1、术前30分至2小时应静滴抗生素预防感染；2、观察体温、血压、脉搏、心率；3、出血；宫腔镜术后的患者，术后少量阴道出血，两周内为血性浆液性排液，以后为单纯浆液性排液，可持续4－6周，如出血较多，可给缩宫素和止血剂，有急性活动性出血者，必要时再次宫腔镜下电凝止血；4、饮食：因术后麻醉反应，常引起恶心、呕吐等，需禁食4小时。患者术前宫腔内异常回声，在宫腔镜检查的同时，应行诊刮术，了解子宫内膜是否存在病变。根据术中情况及术后病理结果决定是否需后续治疗。患者老年女性，术后予吸氧，必要时予心电监护，应注意输液速度与量，观察尿量。嘱患者术后12小时内下床活动，如不能下床活动则应给予抗凝剂预防血栓形成。注意术后疼痛处理，预防因疼痛诱发冠心病，或引起脑出血等。密切观察患者血压及阴道出血情况。全科一致同意行宫腔镜检查+诊刮术。