脑外伤并腰部外伤-医联

主诉病史

【一般资料】女，42岁。【主诉】头部及腰部外伤后约一小时【现病史】患者于一小时前被其儿子殴打，当时倒地伤及头部及腰部，感剧烈疼痛，伴鼻腔及口腔内血流不止，尚无昏迷，二便失禁等症状。后立即送我院救治，门诊以“脑外伤，腰部外伤”收住于我科。受伤以来：患者神清，精神差，未进食，二便未解，体力下降。

查体辅查

【查体】体温：36.9℃；脉搏：100次/分；呼吸：20次/分；血压：118/69mmHg神清，精神差，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸部检查见专科情况。心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。余（—）。头颅无畸形，右颞顶部可扪及头皮下血肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔及口腔有少许血液流出，颈软。腰部叩击痛（+）。余（——）。

诊断处理

【鉴别诊断】此患者有明确的外伤史，需要与颅内血肿相鉴别，行头部CT可以明确诊断。【诊疗经过】 1、完善相关辅检；卧床休息；2、密切观察生命体征变化，给予抗感染，脱水，止血对症治疗；3、根据检查结果拟定下一步治疗方案。