主诉 病史

 主诉：头部外伤致意识丧失、反复呕吐3小时 现病史：患者3小时前头部被撞伤，当即出现意识丧失，否认肢体抽搐、二便失禁，经120送至我院。患者来院时，昏迷，呕吐数次，痛刺激无睁眼、无发声、肢体逃避，左侧瞳孔0.4cm，光反（-），右侧瞳孔0.15cm，光反（++），右侧Babinski征阳性。急诊予脱水、止吐，行头颅CT示左侧额颞顶急性硬膜下血肿，中线偏移约1cm，右侧侧脑室明显受压。急诊拟脑外伤收入我科，发病以来,患者精神差,睡眠差,未进饮食,大小便无异常,体重无明显变化。 既往史:平素身体一般,否认急性传染病史,接种史不详。否认曾患其他系统疾病,否认外伤手术 史,否认食物及药物过敏史,否认输血史。 个人史:出生于辽宁北票市,长期居留于户籍地,无疫水接触史、未到过疫区。无吸烟、饮酒嗜好。 无长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史。 婚育史:已婚已育。 家族史:家族中无类似患者。

查体 辅查

诊断 处理

诊断：脑外伤 手术步骤：1.全麻达成，置患者于仰卧位，头部左倾约45度，常规消毒铺巾；2.局部1%利多卡因浸润麻醉，取左侧耳前做切口，做颞部减压，见暗红色积血自减压窗流出；3.随后左侧额颞顶弧形切口，翻开肌皮瓣；4.开颅钻铣刀形成左侧额颞顶游离骨瓣，扩大骨窗至左侧中颅窝底；5.悬吊硬膜星形切开，所见如上，清除左侧额颞顶硬膜下血肿及脑内血肿；6.释放蛛血，左侧额颞脑组织张力下降，脑搏动有所恢复，弃骨瓣减压；7.Duragen12*10cm1块减张修补缝合硬膜，置头皮下负压引流管一根；8.逐层缝合切口，术中出血量约800ml，输红细胞5u，血浆500ml。

随访 讨论

出院情况：患者一般情况稳定，大小便失禁。查体：神清，定向力认知力障碍，言语含混，不能理解。双侧瞳孔等，光反灵敏，左侧上肢肌力III度，下肢IV度-，左侧巴氏征（+）。