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脑外伤
主诉 病史
患者，男，47岁 主诉：脑外伤后昏迷1月余，伴大量咳痰1月。 病史：患者因摔倒致脑外伤后意识不清，无鼻腔流血，无耳道流血，无口吐白沫及四肢抽搐，被人发现时呼吸心跳停止，行心肺复苏术后送入当地医院就诊，诊断为“脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑干缺血缺氧综合征”，行颅脑CT示双额高低混杂密度影，蛛网膜下腔积血，脑组织弥漫性肿胀，中线居中，脑室系统未见扩张，胸部CT时肺部感染。给予内科保守治疗并给予呼吸机辅助呼吸，效果不好。随转到我市脑科医院ICU，诊断为“脑干损伤、脑挫裂伤、缺血缺氧性脑病、肺部感染、气管插管术后、急性胃粘膜病变、高血压病、糖尿病”。给予呼吸机辅助呼吸，气管切开，加强呼吸道管理，并给予脱水、改善脑代谢、促醒、营养支持等治疗后，呼吸状况改善，停用呼吸机，查甲功示甲状腺功能减退，给予激素替代治疗。经治疗47天后病情相对稳定。现患者中度昏迷，鼻饲流质饮食，二便失禁。 既往“高血压病”病史6年，最高血压150/80mmHg，平时口服“罗布麻”，血压控制可。
查体 辅查
查体：生命体征正常，中年男性，肥胖体型，中度昏迷，压眶无反应，有无意识睁眼，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应迟钝，听力无法测量，口腔检查不配合。颈部有抵抗感，气管切开，气管套管处包扎固定，无渗出。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心音低，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。四肢肌力0级，肌张力明天减低，肌肉无萎缩。双下肢无水肿。巴氏征未引出，脑膜刺激征阴性。 辅查：血常规示白细胞6.68,中性粒细胞百分比68.2％,肝功能示谷丙转氨酶68,白蛋白34.7,随机毛细血管7.3,心电图大致正常。
诊断 处理
1.脑外伤恢复期 2.高血压病 3.肺部感染 4.气管切开术后 5.2型糖尿病 6.甲状腺机能减退症 治疗：家属拒绝输液及检查。 给予糜蛋白酶气管内滴入化痰，贝那普利、非洛地平调节血压，普萘洛尔减慢心律，维生素B12营养神经，左甲状腺素钠片替代治疗，甘精胰岛素降糖及吸氧吸痰等对症治疗。
随访 讨论
患者住院治疗1月，病情相对稳定，突发呼吸心跳停止，抢救无效死亡。考虑脑干损伤有关，因家属入院时就拒绝检查治疗，所以不明。
发布于 18-04-01 16:05