劳力性气促3年，加重半个月-医联

主诉病史

【一般资料】男性,51岁【主诉】干咳、劳力性气促3年，加重半个月。【现病史】患者诉3年前爆破粉尘接触史半年后出现发作性干咳，无咳血，劳力性气促，进行性加重，伴食欲不振，体重减轻，消瘦，乏力，曾于当地诊断为“急性支气管炎”，予口服“阿莫西林胶囊、沙丁胺醇、盐酸氯哌丁”治疗，疗效欠佳，就诊于当地三甲医院，诊断为“间质性肺疾病”，予口服“强的松”治疗，症状缓解。半个月前患者着凉后上述症状加重，稍事活动后既感气促，并咳出少量粘液痰，口服药物不能缓解，为求进一步诊治来我院，经门诊以“间质性肺疾病”收住院。【既往史】既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体辅查

【查体】 T:36.9℃,P:78次/分,R:22次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸浅快，双侧呼吸动度增强，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音界于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，双肺底可闻及Velcro湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4～6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，双下肢痛温觉迟钝，尼龙丝试验阳性，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】胸正位片示：双侧胸廓对称，所见肋骨走行自然，未见畸形及明确骨质破坏、气管、纵隔居中，纵隔无增宽，双肺透光度减低，双肺可见弥漫性结节性病变，大小不等，分布不均，边缘模糊，双肺纹理增多，走行紊乱，双肺门未见增大，肺门位置及密度正常，心脏形态、大小未见异常，主动脉结增宽，双侧膈顶光滑，肋膈角模糊。诊断结论：双肺弥漫性间质性改变。

诊断处理

【诊断依据】 1.中老年男性，慢性起病；2.患者诉3年前爆破粉尘接触史半年后出现发作性干咳，劳力性气促，进行性加重，伴食欲不振，体重减轻，消瘦，乏力，曾于三甲医院，诊断为“间质性肺疾病”，予口服“强的松”治疗，症状缓解。半个月前患者着凉后上述症状加重，稍事活动后既感气促，并咳出少量粘液痰，口服药物不能缓解；3.胸式呼吸，呼吸浅快，双侧呼吸动度增强，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音界于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，双肺底可闻及Velcro湿啰音；4.胸正位片示双肺弥漫性间质性改变。【鉴别诊断】 1.特发性肺纤维化：是特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间质性肺疾病的一种类型，病变局限于肺部，引起弥漫性纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。临床演变规律，治疗敏感性和预后与其他类型特发性间质性肺炎有明显区别。2.肺出血肾炎综合征：主要表现为肺弥漫性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征，病因未明，多数人认为与自身免疫有关。主要表现为咳血、血尿、蛋白尿、贫血可以鉴别。【诊治经过】入院后完善各项检查，予呼吸科疾病护理常规，I级护理，持续低流量吸氧，高维生素饮食。予注射用阿奇霉素0.5静点日一次，甲基强的松龙500毫克静点日一次，连用3日，白色粘液痰消失，口服强的松30毫克，日一次，逐渐减量，症状缓解出院。