劳力性心累气促2年余，复发加重2天-医联

主诉病史

一般情况：患者，男，78岁。主诉：劳力性心累气促2年余，复发加重2天。现病史：入院前2年余，患者无明显诱因出现心累、气促，活动及爬楼梯时后尤为明显，时有咳嗽，干咳无痰，阵发性双下肢水肿，服用利尿剂后有所减轻，不伴有心慌、胸闷、胸痛、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无发热畏寒、恶心呕吐，无头昏、眼前黑朦、突发意识障碍、半身不遂及二便失禁，患者曾多次因为心累、气促不适到医院住院治疗后好转出院，出院未遵医嘱规律服药。2天前，患者因受凉后心累气促症状复发加重，伴流清涕、腹部及腰部胀痛不适，经休息后上诉症状未见明显缓解，今未求进一步诊治来我院就诊，急诊以“充血性心力衰竭”收治入院。既往史：2年前诊断为“缺血性心肌病全心长大心房纤颤心功IV级”，余无特殊。个人史、家族史无特殊。

查体辅查

查体：体温36.5℃，呼吸21次/分，血压136/79mmhg，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界长大，心率163次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性。双下肢无水肿。辅查：心脏彩超：全心增大、左室壁运动减弱，不协调、主动脉瓣钙化伴反流（轻度）、三尖瓣反流（中度），反流压差增高，考虑继发有肺动脉高、压、二尖瓣反流（轻度）、肺动脉瓣反流（轻度）、左室收缩功能减低、心律不齐。心肌三项：肌酸激酶同工酶：8.2ng/ml、肌钙蛋白I：0.1ng/ml 肌红蛋白：482.6ng/ml；动脉血气分析：二氧化碳分压：21.5mmhg、氧分压：138.3mmhg；肝肾功：谷丙转氨酶：75U/L、谷草转氨酶：96U/L、胆碱酯酶：3720U/L、总胆红素：56.9umol/l、总胆红素：56.9umol/l、尿素氮：13.97mmol/l、肌酐：228umol/l、尿酸：633umol/l、钾：5.2mmol/l；B型钠尿肽：1132pg/ml；血常规：8.83*10^9/L、中性粒细胞百分率：85%；凝血项目：凝血酶原时间：21.8sec、凝血酶原时间国际标准化化值：1.93、凝血酶原百分比活动度：35%、活化部分凝血酶原时间：44.1.sec。

诊断处理

诊断：1.充血性心力衰竭 2.缺血性心肌病 (全心长大心房纤颤心功IV级) 3.肝肾功能不全 4.肺部感染？治疗：比索洛尔 1.25mg qd 地高辛片 0.125mg qd 华法林钠片 1.25mg qd 氢氯噻嗪 25mg qd 螺内酯 20mg qd

随访讨论

讨论：患者转氨酶升高，考虑肝功能不全，给予呋塞米利尿减轻心脏负荷，余继续控制心室率、抗凝、营养心肌。出院后半个月辅查血常规、肝肾功及凝血（INR控制在1.5-2.5，视INR情况调整华法林用量）