冠心病三支病变-医联

主诉病史

患者，男，62岁，178 cm，70kg。主诉发作性心前区疼痛3年，活动后背痛气短半年。既往史：2009年在当地医院行冠脉支架植入术。入院检查：ECG：I、aVL、V4～V6导联ST段压低0.05mV，T波低平或倒置；冠脉造影：前降支中远段狭窄80%～85%，回旋支远段狭窄100%，右冠状动脉近中段狭窄100%；超声心动图：EF19%，节段性室壁运动异常，左室收缩、舒张功能重度受损，全心扩大，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中量反流，退行性主动脉瓣改变，肺动脉高压。患者入院后给予对症支持治疗，拟择期行冠脉搭桥手术。患者入院次日出现右下腹部疼痛，经外科会诊考虑为急性腹膜炎，阑尾炎合并穿孔，拟急诊行阑尾切除术。患者入室时意识清楚，BP95/55mmHg，HR81次/分，窦性心律，SpO2100%。

查体辅查

给予面罩吸氧，建立外周静脉通路，行左侧肘正中动脉穿刺置管连续监测有创动脉压。静脉麻醉诱导给予地塞米松5mg、咪达唑仑2mg、舒芬太尼分次给予共70μg，依托咪酯10mg，罗库溴铵50mg，间断推注去氧肾上腺素每次50μg，维持血压在90～100/50～60mmHg。以1%丁卡因在喉部充分表面麻醉后，喉镜直视下插入ID7.5气管导管，深度为门齿23 cm，听诊双肺呼吸音对称，妥善固定。呼吸模式采用容量控制，FIO260%，VT550ml，RR12次/分，PETCO2维持在30～35mmHg。吸入1%七氟醚维持麻醉，间断给予罗库溴铵。经右侧颈内静脉置入双腔深静脉导管，深度为12 cm妥善固定，调整换能器零点至患者腋中线水平妥善固定，连续监测CVP。此时患者BP70～80/30～40mmHg，HR80～85次/分，SpO2100%，CVP17mmHg，抽取动脉血气分析结果正常。持续泵注多巴胺5μg·kg－1·min－1、硝酸甘油1μg·kg－1·min－1，CVP逐渐降至8mmHg，BP维持在80～90/40～50mmHg，HR85～90次/分，SpO2100%。

诊断处理

手术开始后，患者BP降至75/40mmHg，CVP8mmHg，HR85次/分，SpO2100%。快速输注复方乳酸钠200ml，BP80/45mmHg，CVP10mmHg，HR91次/分。给予葡萄糖酸钙1g缓慢推注，多巴胺加量至8μg·kg－1·min－1持续泵入，BP维持在75～80/40～45mmHg，HR85～90次/分，SpO2100%，CVP10～11mmHg。手术进行1h，尿量30ml。加用间羟胺1μg·kg－1·min－1持续泵入，BP维持在90～100/50～60mmHg，HR80～85次/分，SpO2100%，CVP9～10mmHg。30min后尿量增加为100ml。外科行阑尾切除术，手术进行2.5h，术中共输注晶体液700ml，胶体液300ml，尿量150ml，出血100ml。术毕BP95/60mmHg，HR85次/分，SpO2100%，CVP10mmHg，复查血气结果正常，带气管插管镇静状态下返回ICU病房。【药品疗效】硝酸异山梨酯注射液主要适用于心绞痛和充血性心力衰竭的治疗。

随访讨论

患者为冠心病三支病变，同时合并严重心力衰竭，术中再次发生心肌梗死的可能性极高，心肌梗死可能进一步加重心衰，而心衰导致冠脉的灌注压力下降，冠脉供血减少，形成恶性循环，患者围术期死亡率极高。应关注患者术前的血压心率状态，术中尽量维持患者的生命体征在静息状态水平。大剂量的阿片类药物能有效抑制患者插管及各种操作时的应激反应，同时降低其他麻醉药物的剂量，最大限度保证患者循环的稳定。此类患者补液时应极为慎重，可以应用补液试验，严密观察有创动脉压力及CVP的变化趋势，有条件应行SV及PCWP监测指导容量治疗。