主诉 病史

二、病史询问思维提示：头昏、头痛是常见症状，可见于多种疾病，大部分无特殊意义，如发热性疾病可伴有头痛，精神紧张，过度疲劳也可头痛；但反复持续的头痛，需要认真检查，头昏、头痛病因常见以颅脑及颅外病变（如颈椎、耳鼻喉疾病）及全身性疾病为主，因此，问诊的目的主要围绕有无颅脑定位表现、疼痛的性质、发作及加重的诱因、伴随症状，以明确头昏、头痛的病因。（一）问诊主要内容及目的1．头昏、头痛发生的急慢？急性头痛伴有发热，提示感染；急剧发生的头痛伴有呕吐及意识障碍，多提示脑血管意外，尤其是蛛网膜下腔出血的可能；缓慢发生的头痛多见于慢性疾病，伴有颅内压增高者，可能是颅内占位性病变，慢性复发性头痛是偏头痛的特征之一。2．头痛的部位？青光眼引起的头痛多见于眼眶周围，一侧性头痛是偏头痛和颅神经痛的特征，而颈部剧痛多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血及急性颈肌炎。3．头昏、头痛的发作时间及持续时间？晨间疼痛可见于鼻窦炎，而夜间发作多见于丛集性头痛，三叉神经痛持续时间仅为数十秒。4．疼痛的性质？面部的阵发性电击样短促剧痛，考虑三叉神经痛；而搏动性头痛或跳痛，常见于高血压、血管性疼痛、急性发热性疾病、脑肿瘤等；5．疼痛的程度？三叉神经痛、偏头痛、脑膜炎疼痛剧烈，而眼源性、鼻源性、齿源性疼痛多为中等程度；6．伴随症状？伴有剧烈呕吐者，常为颅内压增高表现，也可见于脑膜炎；呕吐后明显减轻是偏头痛的特点，头痛伴有眩晕，多见于小脑肿瘤，椎基底动脉供血不足等。7．激发、加重和缓解因素？颈肌急性炎症所致头痛，运动颈部明显加重，压迫颞、额部动脉可使偏头痛、高血压头痛减轻。（二）问诊结果及思维提示患者近3年出现头痛，晨起较剧烈，其后逐渐减轻，疼痛为钝痛，以前头部明显，头痛明显时伴恶心，无呕吐，伴面色潮红，头痛、头昏时多次测血压明显升高，最高达180/100mmHg；无意识障碍、无口角歪斜、肢体麻木、偏瘫、晕厥、眩晕、大小便失禁、咳嗽、咳痰、视物模糊等。有吸烟史15年，每日20支，未戒烟；其父母及兄长有高血压病史。思维提示：通过问诊可明确，患者有高血压家族史，慢性起病，反复发作头昏、头痛，多次测血压均高于正常，而无颅内压增高表现及神经系统定位体征，符合全身性疾病中的心血管系统疾病高血压引起头昏、头痛的诊断，下一步体格检查进一步排除颅脑系统疾病及眼、鼻等器官、其他系统性疾病引起头昏、头痛。三、体格检查（一）重点检查内容和目的考虑患者高血压的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量血压及心脏体征，同时，为除外颅脑疾病及五官疾病，对神经系统检查亦应格外注意。（二）体格检查结果及思维提示T36.2℃，R16次/分，P88次/分，BP：左上肢：164/80mmHg，右上肢：172/96mmHg，左下肢：188/110mmHg，右下肢：190/115mmHg。神志清楚，自动体位。口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，可触及抬举性心尖搏动，心界不大，心音有力，节律整齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹软，肝脾肋下未触及，脐周未闻及血管杂音，双下肢足背动脉搏动正常，生理反射存在，病理反射未引出。思维提示：体格检查结果与问诊后初步考虑高血压诊断明确。进一步实验室和影像学检查的主要目的是进行完整的病情评估，包括确定血压水平及其他心血管病危险因素、判断高血压的病因（明确有无继发性高血压）及寻找靶器官损害以及相关临床的情况，目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。四、实验室和影像学检查（一）初步检查内容及目的1．血生化：血钾、空腹血糖、血总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐、同型半胱氨酸：了解高血压合并症情况。2．血常规：排除贫血所致高血压。3．尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）：了解有无慢性肾病及高血压靶器官损害。4．心电图：有无左室肥厚劳损。5．心脏B超：了解有无高血压心脏损害。6．颈动脉B超：有无合并粥样硬化。7．脉搏波速度：有无早期动脉硬化情况。8．尿微量清蛋白：评估早期肾损害。9．眼底检查：有无动脉硬化，进一步排除恶性高血压。10．肾素-血管紧张素-醛固酮、儿茶酚胺、血皮质醇、甲状腺功能：排除肾上腺病变所致高血压。11．胸片：了解心肺情况。12．24小时动态血压测定：了解血压水平。（二）检查结果及思维提示1．血脂、电解质、同型半胱氨酸正常；空腹血糖：6.6mmol/L；2．血常规正常；3．尿液分析正常；4．心电图左室高电压；5．心脏B超室间隔1.2cm，增厚；6．颈动脉B超正常；7．PWV增快；8．尿微量白蛋白升高；9．眼底检查视网膜动脉I级硬化；10．肾素-血管紧张素-醛固酮、儿茶酚胺、血皮质醇、甲状腺功能均正常；11．胸片正常；12．24小时动态血压24小时平均血压156/98mmHg。思维提示：重要的检查结果包括以下3方面：①高血压诊断及排除继发性高血压：24小时动态血压结果显示超过25%的血压水平大于正常值，高血压诊断明确；肾功能、肾素-血管紧张素-醛固酮、儿茶酚胺、血皮质醇、甲状腺功能均正常可进一步排除继发性高血压可能；②高血压靶器官损害：眼底动脉硬化、尿微量白蛋白升高提示肾脏早期损害，心电图左室高电压，心脏超声室间隔增厚，提示心脏损害；③PWV增快提示早期动脉硬化，而空腹血糖超过6.1mmol/L，需进一步明确有无糖耐量受损或糖尿病可能。五、治疗方案及理由1．方案氨氯地平 5mg qd；培哚普利 4mg qd。2．理由高血压治疗原则是小剂量、尽量长效制剂、联合用药及个体化；患者基础血压超过160/100mmHg，且合并靶器官损害，应强调起始药物即采取联合治疗，考虑合并早期肾损害、心室肥厚及早期动脉硬化，血糖异常，建议采用钙拮抗剂联用ACEI为基础，据血压水平逐渐调整剂量。六、进一步检查结果及思维提示1．口服葡萄糖耐量试验及胰岛素分泌曲线见表10-1。表10-1 口服葡萄糖耐量试验及胰岛素分泌曲线续表2.糖化血红蛋白 7.6%思维提示：患者经过进一步检查结果提示高血压病合并2型糖尿病诊断明确，因此，患者血压控制目标为130/80mmHg以下，而空腹血糖控制在4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖控制于4.4～8.0mmol/L，糖化血红蛋白控制于7%以下。并且，加用拜阿司匹林抗血小板治疗。七、调整治疗方案及疗效（一）新方案1．氨氯地平5mg qd；2．培哚普利4mg qd；3．倍他洛克缓释片47.5mg qd；4．拜阿司匹林100mg qd；5．二甲双胍0.85qd；6．阿卡波糖50mg tid。（二）疗效经2周治疗后，患者血压控制于120/75mmHg左右，空腹血糖控制于4～5mmol/L，非空腹血糖控制于5.6～8.0mmol/L。八、对本病例的思考糖尿病常合并高血压，我国高血压在糖尿病人群中患病率大概是40%～50%，与发达国家相似。高血压患者常有“代谢综合征”表现：胰岛素抵抗、中心性肥胖及血脂异常。这些对象更容易发展成为糖尿病。高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群。与高血糖一样，高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病合并高血压的心血管风险是非糖尿病高血压的2倍。流行病学研究提示，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行OGTT检查，则可能被误认为正常。所以建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病漏诊率。2型糖尿病合并高血压的机制有报道推测高胰岛素血症通过下列机制导致血压升高：①增加肾小管对钠离子的再吸收；②交感神经过度兴奋；③阳离子向血管平滑肌细胞内转移，有利于血管收缩；④内皮细胞依赖的血管扩张功能减退；⑤胰岛素对血管平滑肌细胞有分裂增殖的作用；对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%，而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件下降12%，因此严格控制血压比强化控制血糖更为重要。2型糖尿病合并高血压的治疗原则：抗高血压药物不应影响血糖的控制或对心血管疾病有副作用，降糖药物则不应增加血流动力学的负担，同时要兼顾治疗异常的高脂血症及其他慢性并发症如微量蛋白尿等。治疗目标：使血糖维持在理想水平：空腹血糖控制在4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖控制于4.4～8.0mmol/L，糖化血红蛋白控制于7%以下。血压的控制目标<130/80mmHg；如其尿蛋白排泄量达到1g/24h，血压控制则应低于125/75mmHg。收缩压处于130～139mmHg或者舒张压处于80～89mmHg的糖尿病人，可以进行不超过3个月的非药物治疗。非药物治疗包括饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动，若血压不能达标，则应当采用药物治疗。在血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗，对于已经出现微量清蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当需要与其他药物联合使用时，也应当以其中一种为基础。ACEI/ARB制剂对肾脏具有独特的保护作用，均能延缓2型糖尿病发生大量清蛋白尿。合并大量清蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB制剂作为首选。另外，利尿剂、β阻滞剂、CCB可以作为二级药物，或者联合用药，CCB与ACEI/ARB任一制剂联用是较好的搭配，机制如下：更有利于改善血管内皮功能；减少内皮素-1的合成和分泌，抑制其缩血管作用；第三代CCB具有一定的改善胰岛素敏感作用，有利于血糖的控制；可发挥更强的抗动脉粥样硬化的作用；在降尿蛋白方面明显优于分别单用，更有利于对肾脏的保护；ACEI具有扩张静脉作用，可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻，从而减少踝部水肿。利尿剂和β阻滞剂宜小剂量使用，以避免对血脂和血糖的不利影响；若糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；若血压在以上药物使用情况下仍控制不佳，或有前列腺肥大，可考虑加用α阻滞剂。另外，在心血管事件风险因素增加的1型或2型糖尿病患者（10年风险>10%），应将阿司匹林治疗（75～162mg/d）作为一级预防措施。这些人群包括大于50岁男性和大于60岁女性并具备至少一项主要危险因素的（CVD的家族史，高血压，吸烟，血脂异常或蛋白尿）。