反复头痛3年余，加重3天-医联

主诉病史

主诉:反复头痛3年余，加重3天。现病史:患者于3年前无明显诱因出现头痛，主要表现为双侧额部、头顶部胀痛感，感头重脚轻，晕晕沉沉，无视物旋转，无耳鸣、耳聋，无肢体乏力，每天均有出现，每次持续十几分钟至几个小时不等，程度较轻，不影响日常生活，卧床休息后可缓解，2016年曾在我科住院治疗，诊断为“1.紧张性头痛 2.腔隙性脑梗死”，好转出院后。3天前开始出现头痛加重，呈持续性钝痛，伴头部紧箍感，与活动、体位改变无明显相关，休息后头痛可减轻，无头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转，无畏光、畏声，无耳鸣、耳聋，无肢体乏力，今为求诊治，遂来我院就诊，拟“紧张型头痛”收入我科。自发病以来，患者精神、食欲可，睡眠稍差，大小便正常，近期体重无明显下降。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。入院后完善相关检查，2018-03-03 ,血生化：甘油三脂(TG)2.10mmol/L↑，余项未见明显异常。2018-03-03 尿常规+沉渣分析：酸碱度(pH)8.5↑，白细胞(WBC)191.50/μL↑。血常规、甲功五项均未见明显异常。2018-03-03 常规心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。：2018-03-05 普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常绝经后子宫。2018-03-05 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、头颅CT平扫未见异常。双侧上颌窦少量慢性炎症。 2、双侧颈内动脉虹吸部钙化；右侧椎动脉颅内段纤细，余头颅CTA未见异常。

诊断处理

出院诊断：1.紧张性头痛 2.腔隙性脑梗死 3.焦虑状态治疗上予改善循环（银杏达莫注射液）、降脂（阿托伐他汀）、抗血小板（硫酸氢氯吡格雷）、抗焦虑治疗（奥氮平、来士普）及对症治疗。