反复头痛2年，再发加重2周-医联

主诉病史

主诉:反复头痛2年，再发加重2周。现病史:患者于2016年前开始无明显诱因出现头痛，主要以头顶部及前额胀痛、牵扯痛为主，无恶心呕吐，无畏光、畏声、流泪，无视物模糊，无肢体麻木、乏力，持续数十分钟，休息可缓解，每月发作 1-2次，与情绪、压力无明显关系。间断于我院及社区门诊就诊，予波立维、立普妥抗动脉硬化治疗。近半月，患者头痛发作较频繁，隔日或2-3日发作，头痛性质基本同前，无畏寒、发热、恶心、呕吐、心悸、胸闷等不适。患者自患病以来，精神状态较差，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“头痛原因待查”收入院。有“高血压病、高血压性心脏病病史”2年余，收缩压最高约145mmHg，未予以服药，平素测血压 120-145/75-85mmHg。 2年前曾有跌倒，左下肢后外侧偶有牵扯样疼痛不适，行走抬起乏力感。既往史：平素身体良好，既往无胃十二指肠溃疡病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认手术、重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 86bpm，R 18bpm，BP 115／89mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，粗测听力正常，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。[辅助检查]无。诊治经过：血常规、凝血、甲功、大便常规、梅毒+HIV未见明显异常。2018-12-05 尿常规+沉渣分析:尿潜血(BLD)+-，白(脓)细胞(LEU)+2，红细胞(RBC)46.40/μL↑。糖化血红蛋白(HbA1c)6.8% ↑。生化:AST/ALT 0.90↓，高密度脂蛋白(HDL-C) 0.97mmol/L↓，白蛋白 34.9g/L↓。乙肝两对半定量:抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)62.60IU/mL↑。糖耐量试验（空腹）:葡萄糖(Glu) 4.64mmol/L。餐后两小时血糖13.86mmol/L↑。阴道炎五联检+常规:白/脓细胞5-15↑，清洁度II。 2018-12-05 床旁心电图(十五导联)：1、窦性心律 2、大致正常心电图。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。骨盆正侧位+左侧股骨正、侧位：1.考虑双髋关节退行性骨关节病。2.左股骨骨质结构未见异常。经阴道彩超常规检查：绝经期子宫。甲状腺及颈部淋巴结：甲状腺双侧叶囊实性结节，TI-RADS 2 类，考虑结甲结节，建议随访观察。2018-12-06 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.右侧横窦及乙状窦脂肪瘤。2.右侧椎动脉颅内段、双侧颈内动脉虹吸部钙化斑块；双侧大脑前动脉A1段共干，起源于右侧颈内动脉。心理评估：PSQI：11分，睡眠质量较多方面有困难。HAMA：9分，可能有焦虑症状。HAMD： 5分，没有抑郁症状。SCL-90:109分。

诊断处理

出院诊断：1.频发复发性紧张型头痛 2.高血压1级（高危组） 3.高血压性心脏病 4.右侧椎动脉粥样硬化 5.双侧颈内动脉粥样硬化 6.双侧甲状腺结节 7.双侧髋关节退行性骨关节病 8.焦虑状态予小牛血清去蛋白神经营养、红花黄色素氯化钠注射液改善循环、二十五味珊瑚丸化瘀止痛，草酸艾司西酞普兰片抗焦虑，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症治疗。