反复头痛、头昏2年，加重1周-医联

主诉病史

主诉:反复头痛、头昏2年，加重1周。现病史:患者于2年前无明显诱因出现头痛不适，部位不定，为胀痛感，程度轻度到中度，多于紧张或休息差时出现，休息后症状可减轻或缓解，上述症状反复，无明显进行性加重，一周前无明显诱因上述症状再发，头痛较前有所加重，呈胀痛感，颞枕部为主，休息后症状未见改善，伴睡眠差，难以入睡，多梦，今为进一步诊治入住我科。起病以来，患者诉上腹部隐痛，与进食无关，无伴恶心、呕吐或腹泻，无伴发热、无肢体乏力、麻木或视物不清或重影，无走路不稳、言语不清或意识不清，无明显紧张、担心或情绪低落、兴趣下降；无精神行为异常；胃纳良好，二便无不适，无解黑便，体重无明显变化。既往史:既往有“胃炎”病史，不规则治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 93bpm， R 16bpm，血压:162/97mmHg。神清，构音清晰，认知正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，粗测听力正常。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为5级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查：血糖、尿酸、血脂稍高，2018-05-25 生化:丙氨酸氨基转移酶 (ALT)21U/L丙氨酸氨基转移酶(ALT) 21U/L，血清铁(干式)(Fe)14μmol/L血清铁(干式)(Fe) 14μmol/L，白蛋白(ALB)39.8g/L↓白蛋白(ALB) 39.8g/L↓，葡萄糖(GLU)6.32mmol/L↑葡萄糖(GLU) 6.32mmol/L↑，尿素(UREA)6.13mmol/L尿素(UREA) 6.13mmol/L，肌酐(CREA)74μmol/L肌酐(CREA) 74μmol/L，尿酸(UA)471μmol/L↑尿酸(UA) 471μmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)1.37mmol/L高密度脂蛋白(HDL) 1.37mmol/L，总胆固醇(CHO)7.71mmol/L↑总胆固醇(CHO) 7.71mmol/L↑，甘油三脂(TG) 1.94mmol/L↑甘油三脂(TG) 1.94mmol/L↑，钾(K)4.30mmol/L钾(K) 4.30mmol/L，钠(Na)142mmol/L钠 (Na) 142mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)5.39mmol/L↑低密度脂蛋白(LDL) 5.39mmol/L↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)20U/L门冬氨酸氨基转移酶(AST) 20U/L。肌酸激酶(CK)87U/L肌酸激酶(CK) 87U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)8.0U/L肌酸激酶同工酶(CKMB) 8.0U/L，同型半胱氨酸(HCY)10.3μmol/L同型半胱氨酸(HCY) 10.3μmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)181U/L乳酸脱氢酶(LDH) 181U/L，肌钙蛋白I(cTn-I) 0.63ng/ml肌钙蛋白I(cTn-I) 0.63ng/ml，@-羟丁酸脱氢酶(@-HBDH)136U/L@-羟丁酸脱氢酶(@-HBDH) 136U/L。凝血五项:国际标准化比率(INR)0.90INR国际标准化比率(INR) 0.90INR，活化部分凝血活酶时间(APTT)37.4秒活化部分凝血活酶时间(APTT) 37.4秒，D二聚体(D-DIC)0.25ug/mlD二聚体(D-DIC) 0.25ug/ml，凝血酶时间(TT)17.0秒凝血酶时间(TT) 17.0秒。糖化血红蛋白(HbA1c) 6.3%。甲功三项: 游离T3(FT3)3.95pmol/L游离T3(FT3) 3.95pmol/L，促甲状腺素(TSH)0.933uIU/ml促甲状腺素(TSH) 0.933uIU/ml，游离甲状腺素(FT4)14.43pmol/l游离甲状腺素(FT4) 14.43pmol/l。乙肝、梅毒、艾滋、丙肝、肿瘤标志物未见异常。2018-05-25 胃镜：浅表性胃炎（Ⅰ级），以胃窦为主。2018-05-27 胸腹部(彩超)+子宫、附件：1. 脂肪肝 2. 双肾结石（右肾多发） 3. 右肾少量积液，右输尿管上段轻微扩张 4. 子宫符合绝经期改变 5. 双侧附件区未见明显占位性病变 6. 胆、胰、脾未见明显异常。颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化。浅表(彩超)乳腺及腋窝淋巴结：双侧乳腺未见明显占位性病变，BI-RADS-US 1类。

诊断处理

出院诊断：1.紧张性头痛 2.睡眠障碍 3.双侧颈动脉硬化 4.脂肪肝 5.慢性浅表性胃炎 6.双肾结石（右侧多发） 7.高脂血症 8.高尿酸血症入院后予改善睡眠、降血脂以及复方曲肽注射液营养神经对症支持等治疗。