胸闷、气短、乏力2月-医联

主诉病史

患者，女，63岁，以“胸闷、气短、乏力2月”为主诉入院。病史：2月来无明显原因逐渐出现胸闷、气短，伴有乏力，日常一般活动略受限，夜间尚能平卧，无阵发性呼吸困难，无胸痛、心悸、大汗，无晕厥、咯血、黑蒙，无寒战、发热，无低热、盗汗，无腹痛、反酸、烧心，为诊治来我院，门诊以“高血压心衰”收入。既往有冠心病、房颤、心衰病史。

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:80次/分;R:18次/分;BP:135/70mmHg 神志清，慢性病容；表情略显紧张、焦虑，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，面容晦暗，双眼睑轻度水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇略发绀，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音低，闻及湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，双下肢凹陷性水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图：窦性心动过缓，偶发室性早搏，非特异性ST-T改变。前脑利尿钠钛 2290.192 pg/ml，血常规、电解质、血糖、血凝分析、肝功、血脂、心肌酶、甲三项均未见明显异常。心脏彩超提示全心增大、左心功能减低（收缩+舒张）二尖瓣返流（大量）三尖瓣返流（中等量）主动脉瓣返流（少量）肺动脉高压（轻度），胸片提示1.肺炎2.心脏扩大，建议结合超声3.右肺门下结节影，血管断面影不除外。

诊断处理

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；心律失常-永久性心房颤动心功能III级治疗计划：急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、心脏超声、胸片，立即吸氧、心电监护，给予降低心脏负荷、抗血小板、扩冠、活血化瘀等对症治疗。