主诉 病史

主诉：间断胸闷9年，心慌6年，气短、乏力2月 现病史：患者自诉9年前无明显原因突发活动后心前区不适，伴胸闷憋气，放射至后背，休息不能缓解，伴汗出。当时未予重视，未行诊治。后因合并右上腹疼痛，行B超示胆结石，在航天医院行胆囊摘除术时出现尿潴留，后诱发心前区憋闷疼痛，心悸、气短，伴汗出，当时诊断为“高血压病 冠心病 急性心肌梗死”，后经保守治疗后症状缓解，出院后未规律服药，间断服用地奥心血康等（具体不祥），症状仍时轻时重，8年前曾在“西安交大第一医院”住院治疗，患者拒绝行冠脉造影，经药物治疗后症状缓解出院，间断服用阿司匹林肠溶片、寿比山等；后仍间断胸闷胸痛，气短气喘，活动后尤甚，多次住院治疗。6年前患者心悸明显，常时发时至，发作时电子血压计数心率 130次/分左右，持续数分钟至数小时不等，且发作频率较前增多，于我科住院，诊为“1、冠心病 心绞痛 陈旧性心肌梗死 心律失常-阵发性心房颤动 心功能Ⅱ级 2、高血压病3级（极高危）”，经扩管、改善心脑供血、抗血小板聚集、营养心肌、调脂等治疗后好转。出院后患者坚持服“拜阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、拜新同”等药，病情仍时有反复，多次住院治疗。去年因房颤时发，曾服“胺碘酮”约4个月无明显改善。2月前无明显诱因出现明显气短、乏力，活动后尤甚，自觉心中发飘感，偶伴头晕沉。为求进一步诊断，遂再诊我科，以“1、冠心病2、高血压”之诊断收入住院。入院症见：阵发性心慌，气短、乏力，活动后尤甚，自觉中心发飘感，偶伴头昏沉，口干，纳眠一般，二便调

查体 辅查

。望闻切诊：神志清，精神一般，表情自如，形体活中。言语清晰，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀，伸舌不偏，舌红，苔黄腻，脉细滑。头颅大小形态正常，目窠无塌陷，鼻翼无煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿排列尚整齐。咽部色不红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，青筋无明显暴露。胸部对称，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，腹部皮肤略发黄，无青筋暴露，脊柱四肢无畸形，双下肢无凹陷性水肿，爪甲润泽。 查体：T：35.6℃ P：50次分 R：19次/分 Bp：136/74mmHg 老年男性，神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等。形体适中，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜有巩膜无黄染、无出血点，各浅表淋巴结未见肿大，头颅大小适中，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣，心界叩诊不大，心率50次/分，心律整齐，心音略低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢夫畸形，双下肢不肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 专科情况： 辅助检查：入院查ECG：窦性心律（51次/分）ST-T改变 窦性心动过缓。心脏B超：主动脉硬化 室间隔增厚 左室收缩功能正常、舒张功能减低 各瓣膜口未见明显病理性返流房颤 频发期前收缩。腹部B超：肝光点密集细小增多 胆囊已切除，胆总管显示段未见明显异常 胰腺双肾未见明显异常。颈动脉B超：右侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。血常规、BNP、TnT未见明显异常。

诊断 处理

中医诊断：心悸病 痰火扰心 西医诊断：1、冠心病 稳定型心绞痛 阵旧性心肌梗死 心律失常 阵发性房颤 中医治疗方案：中医以清热化痰、宁心安神为法，口服稳心颗粒，静滴苦碟子注射液，中约汤以菖琥温胆汤加减。西医治疗方案：西医治疗以拜阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片以调脂稳斑，单硝酸异山梨酯片以扩管、改善心肌供血，硝苯地平控释片以降压、抵制心室重塑，低分子肝素以抗凝，门冬氨酸钾镁注射液以稳定心肌细胞膜电位，左甲状腺素片以激素替代及对症支持为主。 根据我科重点病诊疗常规，中医以清热化痰、宁心安神为法，口服稳心颗，静滴苦碟子注射液，中药汤以菖琥温胆汤加减如下： 石菖蒲 15g。 枳壳 10g。 竹茹 l0g 法半夏 l0g。 陈皮 l0g。 茯苓 20g 黄连 8g。 苦參 l0g。 徐长卿 15g 甘松 15g。 茵陈 20g。 葛根 15g 丹参 20g。 川芎 15g 夜交藤 30g。 合欢皮 15g。 琥珀（冲服）10g 每日一剂，水煎400ml，分早晚各200ml温服。

随访 讨论

随访:张军茹主任医师查房后指示：同意目前治疗方案及用药，注意血压、心率、心律变化，嘱避免劳累、饱食、用力大便，继观。 诊疗计划： 1、按中医内科“心悸”常规护理，Ⅱ级护理。 2、低盐低脂饮食、慎起居、畅情绪、适劳逸。 3、尽快完善入院各项检查，以协助进一步诊治。 4、西医治疗以拜阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片以调脂稳斑，单硝酸异山梨酯片以扩管、改善心肌供血，硝苯地平控释片以降压、抵制心室重塑，低分子肝素以抗凝，门冬氨酸钾镁注射液以稳定心肌细胞膜电位，左甲状腺素片以激素替代及对症支持