主诉 病史

主诉：间断胸闷、气短2年，加重伴乏力1月 现病史：患者诉2年前劳累后出现胸闷、气短，伴心慌，无胸痛，无大汗淋漓，无咳嗽、咯痰，无视物旋转，无恶心呕吐，无黑矇晕厥，每次持续约10分钟，休息或深吸气后可缓解。此后每于劳累时出现心慌、胸闷症状，未曾系统诊治。近1月来患者无明显诱因自觉胸闷、气短较前加重，且伴有乏力、负重后双上肢肿胀、酸困、汗多，无黑矇晕厥，无浮肿，无小便减少，无腹胀，无咳嗽、咯痰，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，为求中西医结合系统诊治，今日就诊我院，门诊以“冠心病”之诊断收住。 入院症见：间断胸闷、气短、心慌，乏力，双上肢酸困、肿胀，自汗，纳可，眠差，二便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，表情自如，形体适中，语音清晰，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀，肤色无异常。舌暗红苔黄厚腻，舌下脉络迂曲，脉沉细。口角无歪斜，伸舌不偏。项部对称，活动灵活，无癭瘤。胸部对称,虚里搏动应手，腹软，全腹无癥瘕痞块，无青筋暴露。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。爪甲润泽。二便调。 查体：T：36.2℃ P：98 次/分 R：19 次/分 Bp：114/71mmHg 中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，步入病室，自动体位，查体合作，语言清晰，对答切题。全身皮肤及粘膜、巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌不偏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界稍向左扩大，心率98次/分，律齐，心音可，A2＜P2，二尖瓣区可闻及2-3/6级收缩期吹风样杂音，其余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢关节无畸形，双下肢无压陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：心电图示：1、窦性心律 2、心电图正常范围。心脏超声：二尖瓣关闭不全，余心内结构大致正常，左室收缩功能正常、舒张功能减低，彩色血流：二尖瓣返流（少量）

诊断 处理

中医诊断：胸痹 气虚血瘀 西医诊断：1、冠心病 心绞痛 2、风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全 中医治疗方案：中医治疗以清热化痰、活血通络为法，中药汤剂选菖琥定心汤加味，具体如 半夏(清半夏）15g 陈皮15g 茯令20g 竹茹10g。 枳实10g 菖蒲15g 锻龙骨（先煎）30g。 煅牡蛎（先煎）30g 生甘草3g 甘松15g 黄连10g 琥珀6g 3剂，1剂/日，水煎400ml，每次200ml，分早晚温服。 西医治疗方案：西医治疗以营养心肌及对症治疗为主，静点注射用果糖二磷酸钠营养心肌。

随访 讨论

注意事项：避风寒、畅情志、勿劳累。记尿量，测体重。监测血压、心率、心律。 计划:1、按中医内科“胸痹”常规护理，Ⅱ级护理。 2、普食，记尿量，测体重。 3、入院后急查血常规、肾功、电解质、BNP、TNT、血凝系列、心脏B超、心电图等，尽快完善尿粪常规、肝功、血糖、血脂、甲功系列、腹部B超、胸部X线、动态心电图、头颅MRI等各项检查，以协助进一步诊治。 4、西医治疗以营养心肌及对症治疗为主，静点注射用果糖二磷酸钠营养心肌。待结果回报后进一步调整。 5、中医治疗以益气活血为法，静点注射用注射用益气复脉以补气，中药汤剂暂不予。