胸闷、气短伴周身乏力患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,63岁, 【主诉】胸闷、气短间作3年，加重伴周身乏力1周。【现病史】患者缘于3年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、气短等症，休息后缓解。在当地卫生所诊断为“冠心病”，间断服用“单硝酸异山梨酯缓释片”等药物治疗，病情迁延不愈。近1周来，患者劳累后胸闷、气短等症状加重，无胸痛，未向其他部位放射。偶有头晕，周身乏力。在家口服“心舒宁”等药物治疗，症状无减轻。为系统诊治，今入我院治疗。【既往史】体质尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:85次/分,R:16次/分,BP:120/80/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。【辅助检查】心电图：窦性心律，85次/分，电轴左偏，无明显ST-T改变。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低，左室射血分数62%。上腹部超声：胆囊壁欠光滑，囊内偏强回声（考虑息肉），右肾结石。头颅CT：脑萎缩。

诊断处理

【初步诊断】 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心力衰竭心功能III级2.胆囊息肉3.右肾结石【鉴别诊断】急性心肌梗死：患者有冠心病病史，起病急，表现为心前区剧烈疼痛，可以向上腹部、下颌、左肩部放射，含服硝酸甘油片效果差，心电图检查有特异性表现，心肌酶血检查可鉴别。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂，单硝酸异山梨酯缓释片口服以扩冠，灯盏花素静点以改善循环，益气复脉静点以益气扶正。