右侧季肋疼痛1年，加重4月余，伴左侧季肋疼痛1周-医联

主诉病史

主诉:右侧季肋疼痛1年，加重4月余，伴左侧季肋疼痛1周。现病史:患者于1年前无明显诱因出现右侧季肋部疼痛，当时程度较轻，具体疼痛性质描述不清，未予重视，诉起病前无感染、皮疹等相关症状；约2018-10无明显诱因出现疼痛感加重，觉呈抓咬感，以中午、晚上明显，疼痛严重时不能忍受，并伴有上腹部疼痛，与饥饿或进餐无相关性，以为“消化道疾病”在解放军421住院治疗，检查上下腹部CT平扫提示：脂肪肝，子宫多发钙化灶。结肠镜提示多发性息肉。已行内镜下切除，术后提示管状腺瘤。胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎。阑尾彩超及腹部立位片未见异常。但出院后仍有疼痛反复，诉服胃药可改善，遂于2019-01前往我院消化科就诊，诊断“.腹膜后脂肪间隙慢性炎 2.阑尾粪石并慢性阑尾炎 3.慢性胃炎 4.胸、腰椎退行性病变”，予抑酸护胃、解痉止痛等对症支持治疗后，疼痛有所缓解，出院后反复疼痛明显，并偶觉右侧额颞部疼痛（有青光眼病史），1周前出现左侧季肋疼痛，形状同右侧，程度较右侧轻，现为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“神经痛、焦虑状态”收入我科。患者自患病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便血，无头晕，无心悸、胸痛，精神状态一般，食欲较差，体力情况一般，睡眠情况较差，难入睡，易醒多梦，大便便秘，小便正常。体重无明显减轻。曾在外院诊断“冠心病”，长期口服“氯吡格雷、他汀”，未见冠脉检查报告。在421医院住院期间，诊断“右眼青光眼、白内障”，行手术治疗（过程不详）。有“腰椎病”病史，长期腰痛，在外院行针灸理疗治疗。发现血压升高2年余，血压最高时200/110mmHg，现口服“拜新同、倍他乐克平片、培哚普利、络活喜”治疗，血压控制不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。 2019-01-08 胸椎磁共振平扫,腰椎磁共振平扫：1.胸椎退行性改变，胸12椎体下缘结节，血管瘤？请结合临床。 2.腰椎退行性变；L4-5、L5-S1椎间盘变性突出，以L4-5明显，黄韧带增厚。2019-01-08 右下腹腔阑尾区：1. 右下腹所见，考虑阑尾内粪石形成伴近段管腔轻度扩张，阑尾炎 2. 腹腔少量积液2019-01-07 上腹部CT增强(含平扫),下腹部(盆腔)CT增强(含平扫),中腹部CT增强(含平扫)：1、脂肪肝。 2、胆囊形态饱满，胆囊炎待排，请结合临床。 3、左侧腹膜后脂肪间隙慢性炎症；子宫多发钙化灶诊治经过：入院后完善相关检查：2019-02-14 血常规:白细胞(WBC)7.05×10^9/L，血小板(PLT)256.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.44×10^12/L，血红蛋白(HGB)129g/L，红细胞压积(HCT)0.3730，红细胞平均体积(MCV)84.0fL。血沉72mm/h↑。结核抗体:结核抗体(IgM)阴性，结核抗体(IgG)阴性。糖化血红蛋白(HbA1c)6.7%↑。2019-02-14 尿常规+沉渣分析:尿蛋白质1+↑，白(脓)细胞+↑，白细胞(尿)6.00/μl。凝血五项:凝血酶原时间12.7秒，国际标准化比率0.99INR，纤维蛋白原测定7.04g/L↑，活化部分凝血活酶时间36.6秒，D二聚体1.23ug/ml↑，凝血酶时间15.9秒。甲功三项:游离甲状腺素(FT4)18.84pmol/L，促甲状腺激素(TSH)2.986uIU/ml，游离T3(FT3)4.70pmol/L。感染八项检测:丙型肝炎抗原测定阴性，人免疫缺陷病毒(1+2)抗体阴性，丙型肝炎抗体(EIA)阴性S/CO，乙型肝炎病毒e抗原0.21S/CO，抗乙型肝炎病毒核心抗原抗体0.00S/CO↓，乙型肝炎病毒表面抗原<0.05IU/ml，梅毒特异性抗体(EIA)阴性，抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体389.23IU/mL↑。生化:总蛋白(TP)68.3g/L，AST/ALT0.94，肌酸激酶(CK)45U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)4.0U/L，尿素1.73mmol/L↓，肌酐(CREA)110umol/L，尿酸(UA)233umol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)31mmol/L，钾(K)2.66mmol/L↓，钠(Na)134mmol/L↓，铁(Fe)9umol/L，镁(Mg)0.86mmol/L，类风湿因子(RF)2.30IU/ml，总胆固醇(CHO)5.98mmol/L，甘油三脂1.72mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.77mmol/l，高密度脂蛋白(HDL-C)。比浊）22.9g/L↓，球蛋白(GLB)30.8g/L。

诊断处理

出院诊断：1.神经痛 2.焦虑状态 3.2型糖尿病 4.高血压3级很高危组 5.脑缺血灶 6.冠状动脉中重度狭窄（LAD、RCA） 7.胸椎退行性病变 8.腰椎退行性病变 9.腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1） 10.慢性胃炎 11.脂肪肝 12.低钾血症 13.低蛋白血症予抗焦虑、助眠、抗血小板、调脂稳斑、改善循环、营养神经、控制血糖、控制血压、营养心肌、护胃、止痛、止咳、理疗等对症支持治疗