反复头痛4月余-医联

主诉病史

主诉：反复头痛4月余。现病史：患者缘于4月余前无明显诱因出现头痛不适，呈持续性、游走性单侧疼痛，偶为双侧痛，颞侧及枕部多发，夜间症状较明显，难以入睡。头痛时自诉测血压升高（具体不详），无肢体乏力、吐词不清；无恶心、呕吐；无头晕、眩晕，今为行进一步诊治于本院就诊，门诊以“头痛查因”收入我科。患者发病以来无发热、寒颤，无大汗淋漓，无濒死感，无神智不清，无咳嗽、咯痰，精神尚可，睡眠差，胃纳尚可，大小便正常，无大便秘结，无腹痛、腹泻，无尿多、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。有高血压病6年余，血压最高达160/110mmHg,规律服用药物（具体不详），现血压控制在 130-140/80-100mmHg。既往史：平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:88次／分,R:17次／分,BP:135/83mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、凝血功能、甲功、大小便常规：未见异常； 2019-03-17 急肝8|急肾4|急离子|急心5|急Glu|急CRP|急血脂4|急肌钙:总蛋白(TP)57.1g/L↓，总胆红素(TBIL)23.9μmol/L↑，钾(K)3.35mmol/L↓，钠(Na)135mmol/L↓，非结合胆红素20.7umol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)0.96mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP)35.6mg/L↑，白蛋白(ALB)30.3g/L↓。 2019-03-22 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、前列腺增大伴钙化 2、肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常2019-03-22 肾动脉：1、双肾未见明显异常 2、双肾动脉主干未见明显狭窄，肾脏血流未见明显异常2019-03-20 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、大致正常心电图2019-03-19 颈动脉（含椎动脉）：1. 左侧椎动脉管径细，流速低，考虑发育不良 2. 右侧椎动脉未见明显异常 3. 双侧颈动脉未见明显异常2019-03-19 常规经胸超声心动图：1. 升主动脉内径增宽 2. 左房大，左室舒张功能减低 3. 三尖瓣微量返流2019-03-17 头颅CT平扫,胸部CT 平扫,颈椎CT平扫+三维重建：1.枕大池蛛网膜囊肿。 2.颈椎轻度退行性变；颈3-4、4-5、6-7椎间盘轻度突出。 3.左上胸膜增厚。2019-03-17 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。心理评估：没有焦虑症状。没有抑郁症状。

诊断处理

出院诊断：1.高血压2级高危组2. 枕大池蛛网膜囊肿 3.颈椎轻度退行性变 4.颈3-4、4-5、 6-7椎间盘轻度突出5.电解质代谢紊乱低钠低氯低钾血症入院后予以控制血压、抗血小板聚集、降脂治疗。