反复头痛6月，加重2月余，双侧乳房胀痛4月余-医联

主诉病史

主诉:反复头痛6月，加重2月余，双侧乳房胀痛4月余现病史:缘于6月前劳累后出现头痛，为针扎样疼痛，以右侧颞顶部为主，间断性发作，1次/月，每次持续约1小时后可缓解，偶有头部紧箍感，偶有头晕，无视物模糊，无耳鸣，无无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无胸闷、气促等不适，休息时头痛可缓解，紧张或劳累时可加重，未引起重视，4月前，患者出现双侧乳房胀痛，为持续性，疼痛可放射至腋下，以月经前及月经周期为主，月经后疼痛可缓解，无乳头溢液，无红肿，无破溃等，未予以任何处理。近2月余，患者头痛发作次数增多，1周/次，疼痛性质基本同前。今为求系统诊治，遂来我科就诊，拟“1.头痛查因：紧张性头痛？2.乳腺增生症？”收入。起病以来，精神、食欲、睡眠一般，二便正常，体重近期无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=2：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查：2017-12-20 ,住院血常规：血小板(PLT)386.00×10^9/L↑。凝血功能、血生化、CD3/CD4/CD8/CD45计数、肿瘤标志物未见异常。2017-12-19 胸部正、侧位：心肺未见异常。2017-12-20 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、偶发室性早搏 3、逆钟向转位心电位 4、T波改变 (有部分干扰)。2017-12-19 双侧乳腺轴、侧位：双乳多腺体型，双侧乳腺增生，双乳腺符合BI－RADS Ⅱ类改变，建议定期复查。2017-12-20 彩超腹部：肝、胆、脾及胰腺未见明显异常。双肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。子宫及双侧附件未见明显异常。匹茨堡睡眠质量指数提示：睡眠质量有较多方面困难；汉密顿抑郁量表：没有抑郁症状；汉密顿焦虑量表：没有焦虑症状；90项症状清单：无明显异常。颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.颅脑MRA未见明显异常。 2.脑实质未见明确病变征象。

诊断处理

诊断：1.紧张性头痛 2.焦虑状态 3.双侧乳腺增生症治疗：入院后予以（甲钴胺分散片）营养神经、（红花注射液）改善循环、（谷维素片）镇静助眠等对症处理。