反复头痛1月余-医联

主诉病史

主诉:反复头痛1月余。现病史:缘于1月前无明显诱因开始出现头痛，前额部胀痛，为头重感，持续时间不固定，头痛前无先兆，无头晕，无眼花，无肢体乏力，无恶心、呕吐，曾在我院就诊，查头颅CTA示“脑实质未见明确异常，左侧颈内动脉眼段管壁内部局部稍高密度影，右侧颈内动脉混合斑块。”，未予特殊治疗，仍有头痛遂来我科就诊，拟“头痛查因”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。近期体重无明显减轻。患有“2型糖尿病”数年，目前服用“亚莫利 1粒 qd，阿卡波糖 0.1g tid，维格列汀（剂量不详）”控制血糖，自诉控制不佳。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:70次／分,R:20次／分, BP:123/65mmHg。心肺腹查体未见明显异常。神清，构音清晰，高级认知功能正常。颈无抵抗， Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），植物神经功能正常。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、甲功五项、肝肾功能、电解质、HCY、大小便常规、肿瘤标志物未见明显异常。糖化血红蛋白测定(HbA1c)10.2%↑。凝血五项:纤维蛋白原测定4.12g/L ↑。血生化:葡萄糖(GLU)12.55mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)0.95mmol/L↓，甘油三脂(TG) 2.96mmol/L↑，铁(Fe)8μmol/L↓。感染八项检测:抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb) 51.01IU/mL↑，余项正常。床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、一度房室阻滞 3、逆钟向转位心电位 4、ST段抬高。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。腹部(彩超)：1、脂肪肝 2、胆囊结石(泥沙样) 3、左肾囊性病变 4、前列腺增大并钙化灶。5、胰、脾、右肾、膀胱未见明显异常。心脏 (彩超)：微量AR，升主动脉内径增宽，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能稍减低。颈部血管(彩超)：颈动脉硬化并斑块形成。

诊断处理

出院诊断：1.紧张型头痛 2.2型糖尿病 3.脂肪肝 4.胆囊结石 5.左肾囊性病 6.前列腺增大并钙化 7.高甘油三酯血症给予红花注射液改善循环、卒中二级预防、降糖等治疗。