反复头痛11月余-医联

主诉病史

主诉:反复头痛11月余现病史:患者于2016年11月无明显诱因出现头痛,发热伴四肢酸痛,无恶心、呕吐，无肢体乏力，无意识障碍，无抽搐，无咳嗽、咳痰，曾在外院及我院住院治疗，诊断为“脑脓肿”，给予抗感染等对症治疗后患者好转出院。2017年6月，患者再次反复出现发热、头痛，体温波动在38℃～40℃,无恶心、呕吐，无咳嗽、咽痛等，在外院再次诊断“脑脓肿”，予引流、抗感染、抗炎等治疗症状可缓解，但仍反复。2017年8月中旬患者出现头痛，主要表现为额部、顶部酸胀感，于晚上20:00-22:00头痛可加剧，持续20分钟可自行缓解，无头晕，无视物模糊，无畏光、流泪等，在我院予“美罗培南 1.0g q8h, 万古霉素 0.5g q8h”抗菌消炎，匹多莫得分散片调节免疫，甘露醇注射液脱水，布洛芬缓释胶囊解热镇痛等对症支持治疗后好转出院。2017-09-25继续在我院住院，予以“美罗培南 1.0g q8h, 万古霉素 0.5g q8h”抗菌消炎对症支持治疗，患者病情好转出院，出院至今患者仍偶有头痛，无发热，无恶心、呕吐，无头晕、视物模糊等不适，今为求复诊遂来我院就诊，门诊拟“1.头痛 2.脑脓肿”收入我科，患者精神、胃纳、睡眠可，二便正常，体重未见明显下降。既往史: 既往患者于2015年外院行鼻窦炎手术，术后出现反复鼻塞，于2016年6月再次性鼻窦炎手术。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区吸烟20年，平均15支／日，未戒烟。否认嗜酒史、。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。婚育史:结婚20年，配偶健在。育1子1女。家族史:父母、兄弟、姐妹及子女健康，无遗传性、免疫性和精神性疾病,未患有与患者同样的疾病。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=2：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常。张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。辅助检查：2017-8-14头颅MR示：对比2017-2-15MR片，1.鼻窦术后、右侧额叶病灶：考虑脑脓肿，局部硬脑膜炎性反应，病变较前范围扩大。2.双侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎症。左侧上颌窦粘膜下囊肿。3.右侧鼻腔异常软组织信号影，大致同前，建议结合临床。2017-8-30副鼻窦CT示：经鼻内镜脑脓肿切开引流术后+右侧鼻窦开放术后，对比2017-8-24，右额叶脑脓肿范围较前增大，现大小约22mm×24mm，周围脑水肿范围亦稍增大，占位效应较前明显；右侧上颌窦积液较前增多；余大致同前。2017-09-27 头颅CT增强(含平扫)：1、脑脓肿治疗后改变，右侧额叶脓肿范围及脑实质水肿范围较前明显缩小。2、全组副鼻窦炎，右侧上颌窦较前好转。入院后辅助检查：血常规、凝血功能、CK、CKMB正常；2017-10-28 ,风湿肝功,风湿肾功,风湿血脂,风湿离子,空腹血糖：丙氨酸氨基转移酶(ALT)60U/L↑，尿素(UREA)7.61mmol/L↑，尿酸(UA)437μmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)2.06mmol/L↑，总胆固醇(CHO)6.80mmol/L↑，甘油三脂(TG)6.70mmol/L↑。2017-10-28 心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。

诊断处理

诊断：1.脑脓肿 2.高尿酸血症 3.高脂血症 4.鼻窦炎治疗：入院后予以“美罗培南 1.0g q8h, 万古霉素 0.5g q8h”抗菌消炎、非那贝特降血脂等对症处理

随访讨论

病菌侵入颅内，一般经下述三个阶段形成脓肿。①急性化脓性脑炎或脑膜炎期：由于病灶部位小血管的脓毒性静脉炎或化脓性栓塞，使局部脑组织软化、坏死，继而出现多个小的液化区，病灶周围血管扩张，伴炎症细胞浸润和脑水肿。②化脓期：随着液化区扩大和融合成脓腔，其中有少量脓液，周围有一薄层不规则的炎性肉芽组织，邻近脑组织有胶质细胞增生和水肿带。③包膜形成期：脓腔外周的肉芽组织因血管周围结缔组织与神经胶质细胞增生逐步形成包膜，其外周脑水肿逐渐减轻。脓肿包膜形成的快慢不一，取决于机体对炎症防卫能力和病菌的毒力等。