主诉 病史

男，反复心前区不适3年，加重伴胸闷1周。现病史： 3年前患者无明显诱因反复出现心前区不适，休息可缓解。2年前行冠脉造影示：前降支近中段重度狭窄，远段闭塞，回旋支近段重度狭窄。行前降支近中段及回旋支近段病变支架置入治疗，术后症状有所缓解。半年前上述症状再次出现，复查冠脉造影未见支架内再狭窄，其余冠脉未见新发病变，故未予特殊处理。后症状时有发作，近1周较频繁，伴胸闷、气短、右上肢及肩背部疼痛、双下肢乏力、头晕收住心内科。患者3年来食欲欠佳、乏力、便秘，小便正常，近期体重无明显增减。既往史： 2型糖尿病病史8年，日常应用诺和龙1mg qd po，NPH人胰岛素注射液16U qd ih，未常规监测血糖。查体： BP 130/70mmHg，表情淡漠，颜面水肿，慢性病面容，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率60次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部及神经系统查体未见异常。辅助检查： ECG：窦性心律，下壁病理性Q波，ST-T改变。TC 7.93mmol/L，空腹血糖12.65mmol/L，脂蛋白a 654.0mg/L，LDL-C 3.90 mmol/L，载脂蛋白B 1.23g/L，CK 1143U/L， CK-MB 32U/L，α-HBDH 233U/L，LDH 303U/L，肌红蛋白115μg/L，肌钙蛋白31ng/L(正常参考值＜50ng/L)。心脏超声：左房扩大，升主动脉硬化，左室壁节段性运动减弱，左心室收缩功能正常，舒张功能减低。24h动态心电图：窦性心律，平均心率55次/分，最慢38次/分，最快88次/分。初步诊断： 冠心病，冠脉支架置入术后，急性冠脉综合征；2型糖尿病；高脂血症。治疗： 经抗栓、扩冠、减轻心肌耗氧量、调脂、降糖等治疗3天，效果欠佳。监测心肌酶谱提示CK持续增高，CK-MB基本正常，多次行心电图未发现动态改变。考虑甲状腺疾病可能。进一步完善相关检查： T3为1.078nmol/L，T4为16.77nmol/L，fT4为3.9×10－3pmol/L，TSH为52mU/L，rT3为0.123nmol/L；甲状腺超声示：弥漫性甲状腺肿，甲状腺多发结节。甲状腺CT示：甲状腺密度减低，未见异常占位病变。补充诊断：甲状腺功能减退症。进一步治疗及随访： 停用抗栓、扩冠等治疗，加服左甲状腺素片12.5μg qd，3天后胸闷等症状明显减轻，病情缓解。1个月后左甲状腺素剂量渐增至50μg qd，心前区不适、胸闷、食欲不振、乏力、便秘等症状消失，复查甲状腺功能及心肌酶均恢复正常。