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头晕3天
主诉 病史
患者，女，90岁，以“头晕3天”为主诉入院。 病史：3天前患者无明显诱因出现头晕、恶心，无头痛、呕吐，无耳鸣、耳闷，无心慌、胸闷，无视物旋转、视物成双，无肢体抽搐、肢体活动障碍及意识障碍，症状持续不缓解，为治疗来诊，行头颅CT：腔隙性脑梗塞，以“脑梗死、高血压病”收入我科。发病来神志清、精神差，饮食差，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：否认心脏病病史，有高血压病病史多年，目前口服硝苯地平片治疗，血压控制不详，10余年前因胆结石行胆囊切除术。
查体 辅查
查体：T:36.3℃,P:42次/分,R:19次/分,Bp:150/80mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中。口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，桶状胸，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率42次/分，节律不整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。 辅助检查：头颅CT：1、腔隙性脑梗塞。2、两侧苍白球钙化。3、大脑镰钙化灶。4、脑白质脱髓鞘改变。5、椎基底动脉钙化。6、两侧眼球前后径增大，建议结合临床。建议结合临床，必要时MR检查。
诊断 处理
诊断：1.脑梗死 诊断依据：老年女性，急性静态起病，头颅CT支持。2.高血压病2级 很高危险组 诊断依据：既往有高血压病史，长期服用降压药物。3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常-房早三联律 心功能Ⅲ级 诊断依据：否认既往冠心病病史，入院查心电图示窦性心律、房早三联律。 鉴别诊断：脑出血：头颅CT已排除。 治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超、核磁共振等检查，予吸氧，心电监护监测生命体征变化，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。并告知患者及家属急性期病情不稳定，需严密观察病情变化，及时处理。
发布于 19-03-20 15:39
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