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头晕3天
主诉 病史
主 诉:头晕3天。 现病史:患者于3天前早晨起床后无明显诱因出现头晕，呈昏昏沉沉、头重脚轻，每次持续约二十分 钟，无眼花、天旋地转感，伴左侧肢体乏力，左手持物不稳，无麻木、疼痛感，可自行下地行走，伴恶 心，无呕吐，无头痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，于我院急诊就诊，行头颅CT示“脑梗死、脑萎 缩”，予“苯海拉明、血栓通、红花红色素”治疗后，头晕无明显好转。今为进一步治疗，遂来我院就 诊，门诊以“脑梗死？” 收入我科，自起病以来， 精神、睡眠一般，胃纳差，小便正常，近3天未排大 便。近期体重无明显减轻。 既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病 史，35年前因“右肾结石”于外院行“右肾结石手术史”。否认、外伤史、输血史，否认过敏史，预防 接种史不详。 个人史:久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，吸烟80年，平均15支／日，已戒烟2余年。否认嗜酒史、。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。
查体 辅查
入院查体:T 36.1℃，P 61bpm，R 15bpm，BP 142／67mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，检体合作，心肺腹查体未见明显异常。双下肢无浮肿。专科情况：神清，吐词欠清，定向力、记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及视力正常。眼裂对称，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼睑闭合有力，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，双侧Rinne试验阳性，Weber试验居中。构音清晰，无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中,双侧腭弓对称，软腭上抬有力，咽后壁感觉存在，咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。右利手，无肌肉萎缩，左上肢及左下肢肌力IV级，右上肢及右下肢肌力V级，肌张力正常。未见不自主运动，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉正常。右侧肢体腱反射活跃，Hoffmann、Rossolimo征（-），腹壁反射及提睾反射、跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。辅助检查：2017-11-10 我院 头颅CT：脑梗死、脑萎缩。 诊治经过：入院后完善相关检查:2017-11-12 ,急血常规：白细胞(WBC)5.42×10^9/L，中性粒细 胞绝对值(GR#)3.92×10^9/L，血小板(PLT)166.00×10^9/L，血小板压积(PCT)0.18%，血红蛋白(HGB)117G/L↓。2017-11-12 ,急血常规：白细胞(WBC)5.42×10^9/L，中性粒细胞绝对值(GR#)3.92×10^9/L，血小板(PLT)166.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)117G/L↓。乳酸,血氨：血氨(AMM)44.6μmol/L↑。2017-11-12 ,急凝血五项：D二聚体(D-DIC)1.02ug/ml↑。2017-11-12 ,急肝功4,急肾功4,急血糖,急离子7,急心功5,急肌钙,急血脂4,急BNP：白蛋白(ALB)35.7g/L↓，钾(K)3.45mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原(NTBNP)448pg/ml↑。2017-11-12 血沉测定(ESR)：血沉(ESR)22mm/h↑。术前急诊5项、甲功、HCY、糖化血红蛋白、特定蛋白hsCRP、肿瘤标记物未见明显异常；2017-11-13 尿常规+沉渣分析：白细胞(WBC)18.10/μL↑，红细胞(RBC)29.30/μL↑。2017-11-14 粪便常规：隐血试验:转铁蛋白(TRFOB)阳性↑。2017-11-14 CYP2C19基因型检测：CYP2C19(1/1)+（氯吡格雷快递代谢）。2017-11-12 心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、一度房室阻滞 3、逆钟向转位心电位。2017-11-12 胸部正位;：1、右肺感染。2、心膈未见异常。2017-11-12 头颅CT平扫;：脑桥、左侧半卵圆中心可疑梗死灶，其中左侧半卵圆中心病灶大致同前，建议MR进一步检查；脑白质变性，脑萎缩同前。CYP2C19基因型检测示快代谢。2017-11-15 彩超心脏结构及功能：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低MR，左房大，左室壁稍增厚，左室舒张功能减低微量TR，右房、右室大，肺动脉压力增高2017-11-15 彩超腹部：肝囊肿。胆总管扩张。左侧输尿管中段结石伴扩张。左肾多发结石并重度积液。右肾囊肿。前列腺钙化灶。胆囊未见明显异常。膀胱未见明显异常；右侧输尿管未见明显扩张。脾脏及胰腺显示不清。
诊断 处理
诊断：1.脑梗死 2.泌尿系多发结石 3.肝囊肿 4.脑白质变性 5.脑萎缩 6.右肾囊肿 7.低 钾血症 8.高血压病？ 治疗：入院后予（丹参注射液）改善循环、（维生素B6注射液）营养神经、（甲磺酸倍他司汀片）止晕、（匹伐他汀钙片）降脂、（硫酸氢氯吡格雷片）抗血小板聚集、（雷贝拉唑钠肠溶片）护胃、（枸橼酸钾颗粒）补钾等对症处理。
发布于 18-03-06 19:28