反复头晕3天-医联

主诉病史

主诉:反复头晕3天。现病史:患者于2018年6月22日清晨起床时突发头晕,表现为天旋地转感,伴恶心,无呕吐,无耳鸣、耳聋,无意识障碍及肢体活动障碍,持续1分钟可缓解,此后头晕反复发作,以体位变动时明显,向上、向两侧时均可引起头晕，平躺时缓解，未予诊治，昨日头晕加重，症状同前，有呕吐1次，呕吐物为胃内容物，为非喷射呕吐，量较多，无畏寒、发热、腹泻、便血、头晕、头痛、心悸、胸闷，现为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“头晕查因”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。Roll-Test（-），Dix-Hallpike（+）。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-06-24 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。2018-06-25 头颅CT平扫：颅内CT平扫未见明确异常征象。2018-06-25 胸部正、侧位+颈椎正、侧位（立位）：1、心肺膈未见异常。 2、颈椎生理曲度变直，项韧带钙化。2018-06-25 ,游离T3(FT3)4.10pmol/L，促甲状腺素(TSH3UL)0.777uIU/ml，游离甲状腺素(FT4)15.78pmol/l。血常规、凝血像未见明显异常。2018-06-26 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化。2018-06-26 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：1、脂肪肝 2、胆、胰、脾、双肾、子宫及双侧卵巢未见明显异常。前庭功能检查提示：1.视动中枢大致正常2.位置试验阴性，建议停止晕药后复查，3.冷热试验提示左侧前庭功能兴奋性偏高。

诊断处理

出院诊断：1.良性阵发性位置性眩晕 2.脂肪肝 3.颈动脉硬化治疗上给予抗血小板（波立维）、调脂（匹伐他汀钙片）、改善循环（银杏达莫注射液），复方曲肽注射液营养神经等，予抗眩晕（甲磺酸倍他司汀）等对症处理。