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头晕3天
主诉 病史
患者，女，77岁，以“头晕3天”为主诉入院。 病史：3天前患者无明显诱因出现头晕，偶伴恶心，无头痛、呕吐，无耳鸣、耳闷、耳聋，无视物旋转、视物成双，无心慌、胸闷，无肢体抽搐、肢体活动障碍及意识障碍，为治疗来我院就诊。门诊行头颅CT：腔隙性脑梗塞，以“头晕待查”收入院。发病来神志清、精神差，饮食可，睡眠差，大小便正常。既往史：有冠心病病史24年，长期口服单硝酸异山梨酯片、美托洛尔片、硝酸异山梨酯片、阿托伐他汀钙片，24年前因胆结石行胆囊切除术，有“高血压病”10 年，最高170/120mmHg，坚持口服苯磺酸左旋氨氯地平片，1年前因头晕心慌于我院住院治疗示，调整降压药为非洛地平缓释片、缬沙坦胶囊。约2年前查出糖尿病，曾口服降糖药：瑞格列奈片，血糖最高 7.74mmol/L，近期未再服药。3年前因头晕，站立不稳入住我院，行头颈联合CTA检查，提示右侧椎动脉纤细，无法行支架植入术，当时发现颈椎病、睡眠障碍、焦虑状态，长期口服氟哌塞坉美利曲辛、艾司唑仑治疗。3年前因外伤致左腕、左股骨头骨折，行手术治疗，遗留有金属。
查体 辅查
查体：T:36.9℃,P:66次/分,R:18次/分,Bp:130/60mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中。口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。 辅助检查：头颅CT示脑梗塞。
诊断 处理
诊断：1. 头晕原因待查：1）脑梗死？2）后循环缺血？ 2. 高血压病3级 很高危险组 3. 2型糖尿病 4. 右侧椎动脉狭窄 5. 颈椎病 6. 睡眠障碍 7. 焦虑状态 治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈椎X线片、颈动脉彩超、核磁共振等检查，予吸氧，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。并告知患者及家属急性期病情不稳定，需严密观察病情变化，及时处理。
发布于 18-07-28 13:33
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