反复头痛8月-医联

主诉病史

主诉:反复头痛8月现病史:患者缘于8月前无明显诱因开始头痛，呈刀绞样疼痛，位置不固定，多于两侧额、颞、顶部，持续几分钟自行缓解，无明显先兆，睡眠差时可出现头部昏沉感，无麻木、乏力，无耳鸣，无肢体抽搐，2018年12年曾在我科门诊就诊，查头颅CTA“轻度脑白质变性，脑萎缩。左侧颈内动脉颈段小动脉瘤，左侧椎动脉纤细，双侧虹吸部多发混合性斑块，管腔无明显狭窄，右侧大脑前动脉A1段纤细。”给予抗血小板聚集，降脂稳定斑块，改善睡眠等治疗，患者睡眠较前改善，但仍有头痛再发，遂来我科住院治疗，拟“头痛查因”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗， Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。诊治经过：入院后完善相关检查：凝血功能、血常规、肝肾功能、电解质、血症、HCY、心肌酶、甲功三项、肿瘤标志物、粪便常规未见明显异常。尿常规+沉渣分析:白(脓)细胞2+↑，白细胞( 尿)43.50/μl↑。血生化：总蛋白(TP)63.7g/L↓。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。床旁心电图(十五导联)：1、窦性心动过缓 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变。腹部彩超：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。颈动脉：双侧颈总动脉内膜增厚并分叉处斑块形成。神经心理评估：匹茨堡睡眠指数：睡眠指数较多方面有困难。汉密尔顿焦虑、抑郁量表：可能有抑郁、可能有焦虑量表。90项症状清单：118分。

诊断处理

出院诊断：1.紧张型头痛 2.睡眠障碍 3.左侧颈内动脉颈段动脉瘤 4.脑萎缩治疗上给予营养神经，改善循环，降脂稳定斑块，抗血管痉挛，改善睡眠等治疗。