鼻塞、流涕伴发热3天-医联

主诉病史

患者，女，85岁，以“鼻塞、流涕伴发热3天”为主诉入院现病史：患者于3天前受凉后出现鼻塞、流清水涕、发热，在家自测体温最高39.5℃，无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、四肢乏力等症状；先后就诊于我院急诊，给予口服药物治疗，效差，今上述症状再次加重，遂急来诊，门诊按“发热原因待查”收入哦呜可，自发病来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便无明显异常，近期体重无明显变化。既往史：既往有“高血压病”病史40年，口服“苯磺酸左旋氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪”控制，有“冠心病”病史15年，口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀钙片”,1年前因“脑梗死”在我科住院治疗，遗留言语障碍

查体辅查

查体：T:38.7℃;P:96次/分;R:24次/分;BP:150/78mmHg，神志清，痴呆状，言语不清，乘轮椅入病房，被动体位，检查时能合作。口唇紫绀，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音粗糙，右肺听诊呼吸音粗糙，双肺可闻及少许湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率96次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹柔软，压痛反跳痛不合作，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾触诊不满意，双肾区叩击痛不合作，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。辅助检查：电解质：钾 3.45 mmol/L;钠 130 mmol/L;氯 91 mmol/L；肝功示：谷丙转氨酶 253.0 U/L;谷草转氨酶 153 U/L;碱性磷酸酶 254 U/L;谷氨酰氨转移酶 615 U/L;总胆红素 20.9 umol/L;直接胆红素 11.5 umol/L；血糖：葡萄糖 8.79 mmol/L;果糖胺 1.64 mmol/L。胸部CT示：1.两肺高密度影，考虑炎性病变；2.两肺小结节影，建议结合临床，追随观察；3.纵膈淋巴结可见；4.气管后方低密度影，憩室？5.主动脉及冠状动脉钙化；6.甲状腺左侧叶钙化灶。

诊断处理

诊断：发热原因待查1）急性上呼吸道感染？2）肺炎？3）败血症？2. 高血压病3级极高危险组 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级 4. 脑梗死后遗症诊疗计划：完善胸部正位片、心电图、血常规、电解质等相关检查，给予抗感染、止咳化痰、对症支持治疗。