发热流涕鼻塞2天-医联

主诉病史

患儿，男，2岁11月，以“发热流涕鼻塞2天”为主诉入院。病史：2天前患儿无明原因出现间断发热，体温最高39.3℃，轻微流涕、鼻塞。无咳嗽、喘息，无抽搐、青紫及呕吐，无腹痛及腹泻，在家口服头孢、奥司他韦颗粒、柴煌退热颗粒、布洛芬等药物治疗（具体药物不详），效果差，遂来诊，患病来，精神、饮食、睡眠差，大、小便正常。

查体辅查

查体：T：39.1℃;P:121次/分;R:32次/分;Wt:17.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，充血，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、喘鸣音及细湿罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：115次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：*白细胞 14.80 10^9/L;淋巴细胞比率 13.2 %;单核细胞百分比 8.6 %;中性粒细胞百分比 77.8 %;嗜酸性粒细胞百分比 0.01 %;嗜碱性粒细胞百分比 0.38 %;淋巴细胞数 1.95 10^9/L;单核细胞 1.28 10^9/L;中性粒细胞 11.50 10^9/L;嗜酸性粒细胞 0 10^9/L;嗜碱性粒细胞 0.06 10^9/L;*红细胞 4.87 10^12/L;*血红蛋白 123 g/L;*红细胞压积 37.8 %;*红细胞平均体积 77.6 fL;*平均血红蛋白量 25.3 pg;*平均血红蛋白浓度 326 g/L;红细胞分布宽度 14.1 %;*血小板 303 10^9/L;平均血小板体积 7.1 fL;血小板压积 0.22 %;血小板分布宽度 16.3 fL;C-反应蛋白 5.0 mg/L 2018.12.29，心肌酶：肌酸激酶 55 U/L;肌酸酶同功酶 24 U/L;乳酸脱氢酶 323 U/L;a-羟丁酸 287 U/L;肌钙蛋白I 0.13 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 63.1 U/ml。

诊断处理

诊断：急性上呼吸道感染治疗：考虑细菌病毒混合感染，嘱给予美洛西林抗感染，阿糖腺苷抗病毒，由于反复高热，结合血常规，考虑严重感染，给予痰热清清热解毒对症治疗。