慢性丙型肝炎-医联

主诉病史

【一般资料】女性,57岁,农民【主诉】乏力、纳差十余天【现病史】患者于10余天前渐渐起病乏力、纳差，伴恶心、厌油及牙龈出血，无呕吐及腹泻，无腹痛腹胀，否认发热及盗汗，无咳嗽咳痰，起病后未作任何治疗，近感上述症状加重，今来本院，以"丙型肝炎后肝硬化失代偿"收住院。病程中患者精神、食欲、体力较差，大小便可。【既往史】有慢性丙肝及肝硬化病史，否认有药物过敏史

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:127/72/mmhg。一般情况：发育正常，营养中等，慢性面容，主动体位，查体合作。皮肤无黄疸，无皮疹，无出血点。浅表淋巴结无肿大、无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。咽无充血。颈软对称，无颈静脉怒张。胸廓两侧对称。两侧呼吸动度相等，两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率80次/分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。胆囊：未触及，肝脏：剑突下1CM、质充实、表面光滑、压痛，脾脏：肋下4CM，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区叩击痛（-），移动性浊音（-），双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。神经系统检查未见明显异常。【辅助检查】 (2018-12-28)凝血全套:D-二聚体0.02mg/L、凝血酶原时间14.80sec↑、国际标准化比值1.25↑、活化部分凝血活酶时间29.60sec、纤维蛋白原2.19g/L、凝血酶时间18.40sec↑，(2018-12-28)肝肾糖电解质:总胆红素22.1umol/L↑、直接胆红素6.9umol/L↑、间接胆红素15.2umol/L、总胆汁酸41.6umol/L↑、谷草转氨酶37U/L、谷丙转氨酶19U/L、谷草/谷丙1.9↑、总蛋白75.3g/L、白蛋白41.0g/L、球蛋白34.3g/L、白球比1.2、血清前白蛋白137mg/l↓、碱性磷酸酶87U/L、谷氨酰转移酶32U/L、血清5′核苷酸酶测定6U/L、尿素5.3mmol/L、肌酐65.2umol/L、二氧化碳结合率28.0mmol/L、尿酸282umol/L、β2微球蛋白2.2mg/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊5.40mmol/L、钾4.61mmol/L、钠143.0mmol/L、氯108.7mmol/L、钙元素测定2.57mmol/L、镁元素测定0.78mmol/L、磷1.12mmol/L、C-反应蛋白(CRP)2.8mg/L，(2018-12-28)全血细胞计数+五分类:白细胞2.610^9/L↓、红细胞3.7210^12/L↓、血红蛋白120g/L、血小板3010^9/L↓。EHG正常X线正常

诊断处理

【诊断依据】主要根据患者的卖血史、多次住院的慢性丙型肝炎病史和脾脏肿大，脾功能亢进，乏力纳差恶心厌油牙龈出血等症状及实验室检查影像学检查等可以明确诊断。本患者以乏力、纳差十余天入院且病情逐渐加重，血象改变，出现贫血，血小板低等，实验室检查及影像学见图片。诊断明确。【鉴别诊断】 1，在诊断脾肿大、脾功能亢进症时，尚需与以下疾病鉴别：脾脏肿瘤、脾脏囊肿、某些感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。一般影像血检查可资鉴别。2，与其他肝炎病毒引起的肝炎相鉴别，依据各自疾病的临床特点及相关辅检可以鉴别。3，与肺结核所致乏力、纳差鉴别，肺结核一般有午后低热盗汗等，肺部X片或者CT可资鉴别。【诊治经过】患者首诊科室感染性疾病科，行护肝等治疗后检查发现门脉高压，转肝胆外科，继续支持治疗，如护肝，护胃，抗感染等，进一步检查后明确诊断后，积极术前准备，输血输血小板，改善肝功能纠正贫血提升血小板改善凝血功能等。术前准备完毕后，拟在全麻下行手术。术中诊断:1.门静脉高压症，脾功能亢进，脾肿大；2.慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化手术方式:脾切除+贲门周围血管离断术麻醉方式:静吸复合全麻手术简要经过:麻醉达成后，取左肋缘下斜切口，长约18cm，逐层进腹，探查腹腔。术中所见：肝脏呈小结节型硬化改变，脾脏淤血肿大明显，Ⅲ°肿大；腹腔内少量腹水；贲门周围血管曲张，呈蚯蚓状。打开胃结肠韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，结扎。从胃网膜左、右动脉交汇处无血管区开始，沿胃大弯向上游离胃脾韧带，结扎离断胃短血管，直至胃体、胃底部完全游离。显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。继续向上切断脾膈韧带。