确诊乙状结肠腺癌并肝转移1月余-医联

主诉病史

主诉:确诊乙状结肠腺癌并肝转移1月余现病史:患者2018年9月因“便血1月，解粘液便”就诊于汕尾市第二人民医院，行肠镜提示：粘膜慢性炎，部分腺上皮呈高级别上皮内瘤变，局部间质内见异型细胞巢浸润，考虑为恶性变（高分化腺癌）。未行特殊治疗后，来我院行进一步的诊疗。2018-09-07于外院行PET-CT提示：乙状结肠条块状局灶性高代谢病灶，符合乙状结肠癌影像改变；病理会诊(常规)：（乙状结肠）绒毛状-管状腺瘤伴糜烂、溃疡形成，腺体中/重度异型增生，局部癌变伴黏液形成，不排除黏液腺癌可能，建议结合临床完善专科影像学检查，必要时再检。患者诊断为：“乙状结肠高分化腺癌”，诊断明确，请普外二科会诊后，转科进一步行手术治疗。于2018-9-12行腹腔镜下乙状结肠癌根治术+肝肿物活检术；术程顺利，术后予预防感染、抑酸、止痛、营养支持等对症支持治疗。术后病理提示：1、（乙状结肠）黏液腺癌，溃疡型，浸润肠周脂肪组织并局灶穿透腹膜脏层，转移至（肠周）1/12枚淋巴结，两端切缘阴性。免疫组化结果：MLH1（+），MSH2（少数+），PMS2（+），Ber-EP4（+），MSH6（+）， BRAF（-），P53（约95%，强+），CD34（血管+），Ki-67（约90%+）。2、（肝表面结节）肝转移性腺癌。病理确诊为:乙状结肠高分化腺癌 T4aN1M1(肝) ⅣB期。2018-09-29转入我科，经与患者及家属充分沟通后于2018-10-01予XELOX方案（奥沙利铂 200mg d1+卡培他滨 1.5g bid d1-14/q21d）化疗一程，辅以支持、营养、止吐、护肝、对症处理。上次于2018-10-6出院，现按嘱返院复诊，入院精神可，胃纳可，近期体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.7℃,P:86次／分,R:20次／分,BP:107/72mmHg。KPS:90分，发育正常，营养良好，面容无异常，表情自如，神志清楚，自主体位，步行入室，查体合作,心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波。诊治经过：入科后查血液常规(住院):白细胞(WBC)4.75×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#) 2.86×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.6020，红细胞(RBC)3.75×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)122g/L ↓。2018-10-23 凝血6项:凝血酶原时间15.4秒↑，国际标准化比率1.24INR↑，D二聚体1.64ug/ml ↑。2018-10-23 癌胚抗原测定（CEA）|肿瘤抗原125测定（CA125）|肿瘤抗原153测定（CA153）|肿瘤抗原199测定（CA199）:癌胚抗原22.66ng/mL↑，肿瘤标记物CA19-9152.1ku/L↑。2018-10-23 血生化:AST/ALT(AST/ALT)0.74↓，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)72U/L↑，尿素(UREA)8.90mmol/L↑，载脂蛋白B (APOB)0.65g/L↓，低密度脂蛋白(LDL)1.88mmol/L↓，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)32.0g/L↓。 2018-10-23 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：窦性心律不齐。该患者老年男性，慢性病程，诊断乙状结肠高分化腺癌 T4aN1M1(肝) ⅣB期明确，于2018-9-12已行腹腔镜下乙状结肠癌根治术+肝肿物活检术，术后恢复可，于2018-10-01予XELOX方案（奥沙利铂 200mg d1+卡培他滨 1.5g bid d1-14/q21d）化疗一程

诊断处理

出院诊断：1.乙状结肠高分化腺癌 PT4N1M1(肝) IVB期 2.肝囊肿 3.肾结石患者入院查血象未见明显异常，无化疗禁忌症，于是2018-10-24再予XELOX方案（奥沙利铂 200mg d1+卡培他滨 1.5g bid d1-14/q21d）化疗一程，辅以止吐、护肝、制酸、支持、营养、对症处理，过程顺利，无明显副反应，养正合剂改善胃纳等对症支持治疗