乙状结肠癌肝转移术后1年余，返院复查-医联

主诉病史

主诉:乙状结肠癌肝转移术后1年余，返院复查。现病史:患者因“反复上腹部不适15年，加重伴胀痛1月余”2017-6-26就诊于南方医院，行结肠镜检查活检提示乙状结肠高分化腺癌，行肝穿刺活检提示中分化腺癌浸润，考虑乙状结肠癌腺癌转移，予以相应支持对症治疗后未行进一步治疗。2017-07-26入住我院普外二科，完善术前相关检查后，于 2017-08-04在腔镜下行乙状结肠肿物切除术+结肠端端吻合术，术程顺利，术后病理示：（乙状）结肠中低分化腺癌，隆起型，侵犯肠壁外纤维脂肪组织并癌结节形成，转移至（肠周）3/6枚淋巴结，两端切缘阴性。免疫组化结果： BRAF（-），MSH2（+），MLH1（+），PMS2（+），CD34（血管+），P53（+），Ki-67（约90%+），MSH6（+）。根据术后病理及各项检查确诊为乙状结肠腺癌T3N1M1（肝）ⅣB期，术后恢复好，2017-08-16转入我科继续治疗；于2017-08-18至2017-11-01予（奥沙利铂150mg d1+替吉奥40mg bid d1-14)/q21d方案化疗四程，2017年10月复查CT提示肝内转移灶较前缩小，治疗有效，2017-11-21及2018-1-26予（奥沙利铂150mg d1+卡陪他滨1.5 bid d1-14)q21d方案分别化疗四程，无明显副反应，上次住院于2018-7-10出院。今日遵嘱返科复查治疗，精神、胃纳可，诉右侧腰背部疼痛，大小便正常。既往史:确诊梅毒11年，间断予以药物治疗（具体不详）。2017年3月行“白内障、青光眼”手术。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院情况：患者因“乙状结肠癌肝转移术后1年余，返院复查。”于2018-09-26入院。精神、胃纳差，诉腹部胀痛入院查体：T:36.3℃,P:80次／分,R:20次／分,BP:116/76mmHg。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾脏肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度浮肿。诊治经过：入院完善相关检查：2018-09-26 血液常规(住院):白细胞(WBC)6.41×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#)5.18×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.8090↑，单核细胞绝对值(MONO#) 0.58×10^9/L，血小板(PLT)197.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.28×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)106g/L ↓。2018-09-26 癌胚抗原1000ng/mL↑，肿瘤标记物CA15-322.67ku/L，肿瘤标记物CA19-91000ku/L ↑，肿瘤标记物CA125399.3ku/L↑。2018-09-26 血生化:间接胆红素(IBIL)11.4μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)16U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)74U/L↑，AST/ALT(AST/ALT)4.63↑，葡萄糖(GLU) 5.43mmol/L，钾(K)2.90mmol/L↓，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)28.3g/L↓，同型半胱氨酸(HCY) 11.1μmol/L，直接胆红素(DBIL)31.1μmol/L↑。2018-09-26 床旁心电图(十五导联)(无线心电);： 1、窦性心律 2、一度房室阻滞 3、顺钟向转位心电位 4、T波改变 5、QT间期延长；胸+腹部CT增强( 含平扫)：1.乙状结肠癌切除术后改变，肝内多发转移瘤，较前增大；腹膜后、腹股沟多发淋巴结转移，较前增多、增大；贲门胃底旁、直肠周围及双侧下腹壁多发迂曲血管影，大致同前，请结合临床。 2.脾稍大；右肾囊肿同前，胆囊结石并慢性胆囊炎；腹盆腔积液，右侧侧腹膜增厚。 3.双肺多发转移瘤，较前增多、增大。心包积液，同前相仿。4.左肺上叶下舌段病灶，考虑感染性病变。

诊断处理

出院诊断：1.乙状结肠腺癌 T3N1M1(肝、肺) IV期 2.全身性广泛继发恶性肿瘤 3.胆囊结石伴慢性胆囊炎 4.腹水 5.心包积液 6.肺炎 7.低蛋白血症予异甘草酸镁+多烯磷脂酰胆碱护肝、白蛋白营养、兰索拉唑制酸、呋塞米利尿、补液、和奇醋酸奥曲肽注射液改善胃肠道分泌对症处理