确诊子宫内膜癌3月余，住院化疗-医联

主诉病史

主诉:确诊子宫内膜癌3月余，住院化疗。现病史:患者于2017年6月初无明显诱因出现阴道不规则出血，非接触性，鲜红色，量少。无腹痛。多次在高明区人民医院就诊，未明确。于2017-09-12到南方医科大学附属珠江医院就诊，盆腔CT检查未发现异常。随后阴道出血反复，出血量增多。2018-06-19广州中医药大学PET/CT提示：“1、子宫腔内团块状局灶性高代谢病灶，考虑子宫内膜癌。2、双侧盆腔多发淋巴结影，考虑淋巴结转移可能”， 2018-06-24下腹部磁共振平扫＋增强扫描：1.考虑子宫内膜Ca并侵犯深部肌层，建议治疗后复查;2.子宫前壁小肌瘤。2018-06-26妇科会诊行诊断性刮宫，诊断性刮宫病理：（子宫内膜组织）血块及少量破碎子宫内膜，部分内膜腺体不典型增生、局灶鳞化，局部腺体密集、背靠背排列，不除外癌变，免疫组化结果：ER（强+），PR（部分+）。建议手术治疗。2018-07-05手术室气管插管全麻下行腹腔镜下全子宫切除+双侧附件切除+盆腔粘连松解+卵巢动脉高位结扎+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术，手术顺利，手术病理：子宫内膜样腺癌，中分化，侵犯深肌层（约3/4处），未侵犯颈管，免疫组化结果：ER （约90%，中度+），PR（约20%，中度+），P53（弱+），Ki-67（约10～20%+），P16（+），Vimentin（ +），MLH1（+），PTEN（-）。2018-07-19行第1周期化疗，化疗方案：紫杉醇210mgd1、卡铂400mgd1，过程顺利，2018-07-30至2018-08-31行盆腔区域淋巴结放射治疗，剂量：46GY/23FX。2018-08-17， 2018-09-06及2018-09-28行第2、3、4周期化疗，方案同前，过程顺利。现患者恢复较好，无发热，腹痛，腹胀，无恶心，呕吐。精神较好，食欲佳，大小便正常，入院复查化疗。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.5℃,P:76次／分,R:16次／分,BP:126/78mmHg，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。诊治经过：入院后化验检查：2018-10-18 血液常规:白细胞(WBC)2.62×10^9/L↓，血小板(PLT) 250.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.16×10^12/L，血红蛋白(HGB)118g/L，2018-10-18 :总胆红素(TBIL)5.3μmol/L，间接胆红素(IBIL)4.7μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)14U/L，门冬氨酸氨基转移酶( AST)14U/L，总蛋白(TP)73.6g/L，球蛋白(GLB)31.5g/L，总胆汁酸(TBA)0.8umol/L，γ-谷氨酰转肽酶 (GGT)26U/L，碱性磷酸酶(ALP)76U/L，葡萄糖(GLU)5.47mmol/L，尿素(UREA)3.42mmol/L，肌酐(CREA)81μmol/L，尿酸(UA)334μmol/L，钾(K)3.80mmol/L，钠(Na)141mmol/L，氯化物(Cl)102.9mmol/L，二氧化碳结合力(CO2_CP)26mmol/l，无机磷(P)1.16mmol/L，α-L-岩藻糖苷酶(AFU)32.3IU/L，5‘-核苷酸酶(5‘-NT)3U/L，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)42.1g/L，直接胆红素(DBIL)0.6μmol/L。 2018-10-18 癌胚抗原测定(CEA)(化学发光法)|糖类抗原测定CA19－9(化学发光法):肿瘤标记物 CA19-911.21ku/L，癌胚抗原3.92ng/mL。2018-10-19 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位，2018-10-18 胸部正、侧位：1、心肺膈未见异常。 2、左侧PICC末端平胸5 椎体右上缘。2018-10-21 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+子宫、附件：1. 脂肪肝 2. 胆囊结石 3. 胰、脾未见明显异常 4. 子宫切除术后：盆腔未见明显占位性病变。2018-10-23 下腹部磁共振平扫＋增强扫描：1、子宫及双侧附件术后改变，局部未见明确复发征象。 2、直肠前方少量积液。 2018-10-23行化疗，化疗方案：紫杉醇180mgd1、卡铂400mgd1。过程顺利。2018-10-30 上肢血管(彩超)上肢深静脉-左侧+上肢浅静脉-左侧：1. 左上肢PICC管周未见明显异常 2. 左侧上肢所检深静脉

诊断处理

出院诊断：子宫内膜中分化腺癌乌苯美司胶囊增强免疫力等对症支持治疗