确诊子宫内膜样腺鳞癌4月余，返院治疗-医联

主诉病史

主诉:确诊子宫内膜样腺鳞癌4月余，返院治疗。现病史:患者2017年前无明显诱因下阴道出现不规则流血，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛，6月前症状进一步加重，于当地中医院就诊，予中药服用（具体药物不详），症状未见好转，2018-08-07于普宁市人民医院就诊，病理诊断提示：“（宫颈管组织）子宫内膜样腺癌，中分化。”MR提示：1.子宫内膜增厚，考虑子宫内膜腺癌并侵犯子宫内膜肌层；2.子宫底前壁结节影，考虑为子宫肌瘤；3.盆腔少量积液。彩超提示：1.子宫壁低回声结节（子宫肌瘤可能）；2.子宫内膜增厚；3.盆腔积液。2018-08-23行 “腹腔镜下全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术”，2018-08-30 术中冰冻标本基本套餐(常规)：子宫中分化腺鳞癌，弥漫型，见脉管瘤栓，浸润子宫肌壁（浸润深度约1/2 层），并累及宫颈管黏膜及浅层纤维肌壁；肿瘤以中分化子宫内膜样腺癌为主，免疫组化结果：ER（约 90%，强+），PR（约70%，强+），P53（-），Ki-67（约60%+），P16（-），Vimentin（+），PTEN（ -），MLH1（-），少量鳞癌成分约占5%,部分位于颈管。子宫平滑肌瘤，双侧输卵管慢性炎，双侧卵巢组织。双侧宫旁及宫颈切缘阴性。注：请注意有无林奇综合征的可能。（腹腔积液）细胞学检查见恶性细胞，形态考虑为癌，请结合临床。（左侧盆腔）9枚（右侧盆腔+腹主动脉旁）6枚淋巴结慢性炎。2018-10-22行放射治疗，放疗剂量：原发灶：46GY/23FX；2018-09-03、2018-09-27、2018-10-22、2018-11-20行化疗方案奈达铂 60mg与自备紫杉醇白蛋白0.37g同治疗。门诊拟：“子宫内膜样腺鳞癌”收入我科，患者自患病以来，无寒战发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，精神睡眠尚可，胃纳一般，体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，2018-08-23于妇科行“腹腔镜下全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术”，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.8℃, P:88次／分,R:18次／分,BP:101/77mmHg。阴道无明显异常流血流液，心肺腹查体未见明显异常。 2018-08-07于普宁市人民医院就诊，病理诊断提示：“（宫颈管组织）子宫内膜样腺癌，中分化。” MR提示：1.子宫内膜增厚，考虑子宫内膜腺癌并侵犯子宫内膜肌层；2.子宫底前壁结节影，考虑为子宫肌瘤；3.盆腔少量积液。彩超提示：1.子宫壁低回声结节（子宫肌瘤可能）；2.子宫内膜增厚；3. 盆腔积液。2018-08-23行“腹腔镜下全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术”，2018-08-30 术中冰冻标本基本套餐(常规)：子宫中分化腺鳞癌，弥漫型，见脉管瘤栓，浸润子宫肌壁（浸润深度约1/2层），并累及宫颈管黏膜及浅层纤维肌壁；肿瘤以中分化子宫内膜样腺癌为主，免疫组化结果：ER（约90%，强+），PR（约70%，强+），P53（-），Ki-67（约60%+），P16（ -），Vimentin（+），PTEN（-），MLH1（-），少量鳞癌成分约占5%,部分位于颈管。子宫平滑瘤，双侧输卵管慢性炎，双侧卵巢组织。双侧宫旁及宫颈切缘阴性。注：请注意有无林奇综合征的可能。（腹腔积液）细胞学检查见恶性细胞，形态考虑为癌，请结合临床。（左侧盆腔）9枚（右侧盆腔+腹主动脉旁）6枚淋巴结慢性炎。2018-10-22行放射治疗，放疗剂量：原发灶：46GY/23FX； 2018-09-03、2018-09-27、2018-10-22、2018-11-20行化疗方案奈达铂 60mg与自备紫杉醇白蛋白0.37g同治疗。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-12-10 急血液常规(住院):白细胞(WBC)3.46×10^9/L ↓，血小板(PLT)107.00×10^9/L↓。2018-12-10 急凝血6项:纤维蛋白原测定4.27g/L↑，D二聚体 0.51ug/ml↑。生化、肿瘤标记物、粪常规、尿常规、 CD4/CD8/CD3细胞计数、血浆脂蛋白磷脂酶A2 （Lp-PLA2)测定均未见明显异常。2018-12-11 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、大致正常心电图。2018-12-11 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱(女)：1、胆囊多发息肉样病变 2、肝、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。2018-12-11 胸部CT增强+三维重建：1.双侧肺野内未见明确异常密度病变征象。 2.第6胸椎椎体结节状致密影，考虑骨岛可能，建议定期复查。入院后抽血检查未见明显禁忌症，2018-12-11予患者行行化疗方案（奈达铂 60mg与自备紫杉醇白蛋白0.37g）治疗，辅以护肝、护胃、止呕、免疫支持等治疗，2018-12-17 急血液常规(住院):白细胞(WBC) 1.50×10^9/L↓，血小板(PLT)66.00×10^9/L↓，红细胞(RBC)3.38×10^12/L↓，血红蛋白(HGB) 97g/L↓。2018-12-17 急肝8|急肾4|急血脂3|急离子|急心5|急Glu|急CRP:总蛋白(TP)64.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(ALT)73U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)59U/L↑，白蛋白(ALB)38.5g/L↓。

诊断处理

出院诊断：1.子宫内膜样腺鳞癌 II期 2.宫颈高危型HPV感染 3.胆囊息肉 4.子宫肌瘤 5.轻度贫血 6.低蛋白血症 2018-08-23于妇科行“腹腔镜下全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术，肝功能不全，予患者重组人粒细胞刺激因子升白、门冬氨酸鸟氨酸护肝，养正合剂改善胃纳等对症处理，