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头痛2天
主诉 病史
主 诉:头痛2天。 现病史:缘于2天前，患者因工作劳累并休息不足，开始出现头痛，伴颈部肌肉紧张，无恶心、呕吐，无 心悸、气促，无胸痛、胸闷，自测血压发现血压升高，具体不详，当时未予重视。于1小时前，患者头痛 不适加重，无肢体运动及感知障碍，无天旋地转样头晕，无恶心、呕吐，遂至我院急诊就诊，测血压 180/130mmHg，为求进一步诊治，门诊以"高血压病3级 高危"收入院。病来饮食、睡眠、精神可，二便正 常，近期体重无明显变化。 既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核 等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术 史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
查体 辅查
入院查体：T:36.2℃,P:115次／分,R:20次／分,BP:163 ／102mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中 线内侧1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率115次／分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，双下肢无浮肿。 诊治经过：入院后完善相关检查：2018-11-15 住院血常规:白细胞(WBC)9.51×10^9/L↑，淋巴 细胞比率(LY)0.1750↓，中性粒细胞绝对值(NE#)7.12×10^9/L↑，血小板(PLT)304.00×10^9/L，红 细胞(RBC)5.36×10^12/L，血红蛋白(HGB)164g/L。尿常规、BNP、凝血功能、糖化血红蛋白、甲功、 大便常规无异常。2018-11-15 血生化:尿酸(UA)621umol/L↑，总胆固醇(CHO)6.95mmol/L↑，载脂蛋 白B(APOB)1.46g/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)69U/L↑，肾功能、电解质、心肌酶、血糖无异常。 2018-11-16 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺+双侧肾上腺：1、脂肪肝 2、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。2018-11-16 心脏(彩超)常规经胸超声心动图： 1. 左室壁增厚，左室舒张功能稍减低 2. 微量TR2018-11-15 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。
诊断 处理
出院诊断：1.高血压3级 高危组 2.高脂血症 3.高尿酸血症 4.脂肪肝 入 院后予以厄贝沙坦氢氯噻嗪片、琥珀酸美托洛尔缓释片控制血压，根据血压调整用量，予脑苷肌肽注 射液、前列地尔注射液改善循环，注射用磷酸肌酸钠营养心肌，长春西汀注射液治疗脑动脉硬化 等治疗
发布于 19-01-08 23:20