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头痛2天

冯医师   广州市红十字会医院
高血压Ⅲ

主诉 病史

主 诉:头痛2天。 现病史:缘于2天前,患者因工作劳累并休息不足,开始出现头痛,伴颈部肌肉紧张,无恶心、呕吐,无 心悸、气促,无胸痛、胸闷,自测血压发现血压升高,具体不详,当时未予重视。于1小时前,患者头痛 不适加重,无肢体运动及感知障碍,无天旋地转样头晕,无恶心、呕吐,遂至我院急诊就诊,测血压 180/130mmHg,为求进一步诊治,门诊以"高血压病3级 高危"收入院。病来饮食、睡眠、精神可,二便正 常,近期体重无明显变化。  既往史:平素身体良好,否认肝炎、结核 等传染病史,否认冠心病史、糖尿病等慢性病史,否认手术 史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

查体 辅查

     入院查体:T:36.2℃,P:115次/分,R:20次/分,BP:163 /102mmHg。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中 线内侧1cm,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率115次/分, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾于肋缘下未触及,双下肢无浮肿。        诊治经过:入院后完善相关检查:2018-11-15 住院血常规:白细胞(WBC)9.51×10^9/L↑,淋巴 细胞比率(LY)0.1750↓,中性粒细胞绝对值(NE#)7.12×10^9/L↑,血小板(PLT)304.00×10^9/L,红 细胞(RBC)5.36×10^12/L,血红蛋白(HGB)164g/L。尿常规、BNP、凝血功能、糖化血红蛋白、甲功、 大便常规无异常。2018-11-15 血生化:尿酸(UA)621umol/L↑,总胆固醇(CHO)6.95mmol/L↑,载脂蛋 白B(APOB)1.46g/L↑,丙氨酸氨基转移酶(ALT)69U/L↑,肾功能、电解质、心肌酶、血糖无异常。 2018-11-16 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺+双侧肾上腺:1、脂肪肝 2、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。2018-11-16 心脏(彩超)常规经胸超声心动图: 1. 左室壁增厚,左室舒张功能稍减低 2. 微量TR2018-11-15 胸部正、侧位:心肺膈未见异常。

诊断 处理

    出院诊断:1.高血压3级 高危组 2.高脂血症 3.高尿酸血症 4.脂肪肝    入 院后予以厄贝沙坦氢氯噻嗪片、琥珀酸美托洛尔缓释片控制血压,根据血压调整用量,予脑苷肌肽注  射液、前列地尔注射液改善循环,注射用磷酸肌酸钠营养心肌,长春西汀注射液治疗脑动脉硬化 等治疗

发布于 19-01-08 23:20

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