主诉 病史

主诉：头痛2天。 现病史：患者及其家长述患者2天前无明显病因及诱因出现头痛，并伴有眶上压痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕，在当地门诊给予药物治疗（具体用药不详）后，症状无明显缓解。为行治疗，今来我院就诊，门诊以“额窦炎”收入院。 患者自发病以来神志清，精神可，饮食睡眠欠佳，大小便正常。 既往史：既往体健，否认重大外伤、手术及输血史，否认肝炎、结核病等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史：生于原籍，无疫区居住史。 家族史：否认家族重大遗传病及传染病史。

查体 辅查

T36.80C P90次/分 R20次/分 患者女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，眶上压痛明显。双耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物流出，乳突区无压痛。鼻无畸形，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无脓性分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称，呼吸动度及触觉语颤均等，无胸膜摩擦感，叩呈清音，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包膜擦感，心界无扩大，心音有力，心率90次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，叩呈鼓音，肠鸣音及正常存在。脊柱、四肢无畸形，四肢活动灵活。肛门外生殖器未查。生理反射正常存在，病理反射未引出。

诊断 处理

诊断：额窦炎。 诊疗计划： 1、完善必要检查。 2、给予输液抗感染、支持治疗。

随访 讨论

鉴别诊断： 过敏性鼻炎：一般起病急骤，常表现为鼻粘膜充血和分泌物增多。伴突发的连续喷嚏鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。脱离过敏原症状即消失。本患者与之不符，可排除。