【一般资料】 女性,63岁 【主诉】 头痛2天 【现病史】 患者综于入院前2天,无明显诱因出现头痛,以右侧为著,呈持续性钝痛,无头晕,无恶心、呕吐,无饮水无吃咳,无肢体活动障碍无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。在家口服药物治疗,效果不佳,故为求诊治而来我院就诊,头颅CT:左侧基底节区腔梗右侧颗叶软化灶。遂以“脑血栓形成收入院。自发病以来,患者神志清,精神差,食欲差,睡眠一般,大小便如常。 【既往史】 既往糖尿病病史10年,平时口服“二甲双胍片、阿卡波糖”血糖控制不详;否认高血压病史;无冠心病病史,无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手术及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
【查体】 T:36.5℃,P:106次/分,R:20次/分,BP:128/78/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语可。查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音;心脏浊音界不大,心率106次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常神经系统:意识清楚,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜。伸舌居中;四肢肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。 【辅助检查】 头颅CT:左侧基底节区腔梗右侧颞叶软化灶。心电图示窦性心动过速心率106次/分。
【初步诊断】 1.脑血栓形成2.2型糖尿病 【鉴别诊断】 1.脑出血:患者多为老年、活动时发病,有高血压、动脉硬化病史,突然出现口角歪斜,一侧肢体活动障碍,伴有头痛、恶心、呕吐不适,头颅CT可明确诊断。2.颅内占位病变颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MI检查可以确诊。 【诊治经过】 入院后完善相关检查,给予.内科一级护理、低盐低脂饮食、氧气吸入,心电监测、动态血压监测给予活血化瘀、抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、改善脑细胞代谢及对症等治疗