脑血栓头痛2天-医联

主诉病史

【一般资料】女性,63岁【主诉】头痛2天【现病史】患者综于入院前2天，无明显诱因出现头痛，以右侧为著，呈持续性钝痛，无头晕，无恶心、呕吐，无饮水无吃咳，无肢体活动障碍无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。在家口服药物治疗，效果不佳，故为求诊治而来我院就诊，头颅CT：左侧基底节区腔梗右侧颗叶软化灶。遂以“脑血栓形成收入院。自发病以来，患者神志清，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便如常。【既往史】既往糖尿病病史10年，平时口服“二甲双胍片、阿卡波糖”血糖控制不详；否认高血压病史；无冠心病病史，无肝炎、结核等传染病接触史，无外伤、手术及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:106次/分,R:20次/分,BP:128/78/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，言语可。查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心脏浊音界不大，心率106次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，肝牌未触及，肠鸣音正常神经系统：意识清楚，言语可，双侧瞳孔等大、等圆，间接、直接对光反射存在，口角无偏斜。伸舌居中；四肢肌力、肌张力未见明显异常，颈无抵抗，克氏征阴性，巴氏征阴性。【辅助检查】头颅CT:左侧基底节区腔梗右侧颞叶软化灶。心电图示窦性心动过速心率106次/分。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑血栓形成2.2型糖尿病【鉴别诊断】 1.脑出血：患者多为老年、活动时发病，有高血压、动脉硬化病史，突然出现口角歪斜，一侧肢体活动障碍，伴有头痛、恶心、呕吐不适，头颅CT可明确诊断。2.颅内占位病变颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MI检查可以确诊。【诊治经过】入院后完善相关检查，给予.内科一级护理、低盐低脂饮食、氧气吸入，心电监测、动态血压监测给予活血化瘀、抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、改善脑细胞代谢及对症等治疗