突发胸痛3小时-医联

主诉病史

主诉:突发胸痛3小时。现病史:缘于患者今晨起后无明显诱因出现持续性胸骨后疼痛，休息后无缓解，伴呕吐、冒冷汗，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无腹痛、腹胀、腹泻。遂呼120至我院急诊就诊，查心电图示：窦性心律、 Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段显著抬高，考虑“急性心梗”，给予硝酸甘油泵注，症状未缓解，拟“急性冠脉综合征”收入我科。起病以来，患者精神倦，食欲、睡眠差，大小便正常。既往有糖尿病史1年，未规律服药治疗，控制不佳。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.2℃ 呼吸:20次/分脉搏:85次/分血压:95/56mmHg 查体:急性面容，表情痛苦，神志清楚,双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音,无异常血管征,双下肢无水肿。2018-11-17 急诊床边心电图示：窦性心律、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段显著抬高。入科后复查同前。诊治经过：入院后完善检查 2018-11-17 急血液常规(住院):白细胞(WBC)11.03×10^9/L↑，淋巴细胞比率(LY)0.2780，中性粒细胞比率(NE)0.6470。 2018-11-17 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:肌酸激酶(CK)67U/L，乳酸脱氢酶( LDH)166U/L，尿酸(UA)460umol/L↑，葡萄糖(Glu)16.10mmol/L↑，总胆固醇(CHO)6.13mmol/L↑，N末端B型钠尿肽原30.0pg/ml，超敏肌钙蛋白I0.093ng/mL，肌酸激酶同工酶质量1.70ng/mL，肌红蛋白37.3ng/mL。 2018-11-26 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:总蛋白(TP)58.9g/L↓，血清铁（干式）4μmol/L↓，肌酸激酶(CK)55U/L，乳酸脱氢酶(LDH)242U/L↑，尿素3.71mmol/L，肌酐(CREA) 84umol/L，尿酸(UA)273umol/L，葡萄糖(Glu)6.14mmol/L↑，二氧化碳结合力(CO2CP)24mmol/L，钾( K)4.01mmol/L，钠(Na)140mmol/L，镁(Mg)0.85mmol/L，总胆固醇(CHO)3.68mmol/L，甘油三脂 0.91mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.37mmol/l，高密度脂蛋白(HDL-C)0.92mmol/L↓，C-反应蛋白( CRP)70.4mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)19U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)9U/L，氯化物99mmol/L，总钙2.11mmol/L，无机磷1.27mmol/L，N末端B型钠尿肽原355pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I1.44ng/mL↑，肌酸激酶同工酶质量0.48ng/mL，肌红蛋白20.7ng/mL，AST/ALT0.47↓，白蛋白(ALB)33.5g/L↓。尿、便常规、凝血功能基本正常。 2018-11-23 腹部血管(彩超)腹主动脉+肾动脉：1. 双侧肾动脉未见明显狭窄 2. 腹主动脉内径及血流未见明显异常 2018-11-23 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉内径及血流未见明显异常 2018-11-23 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：左室舒张功能稍减低，余未见明显异常 2018-11-22 胸部正位：心肺膈未见明确异常。 2018-11-17 胸部正位：心肺膈未见异常。 2018-11-17 急诊行冠状动脉血栓抽吸术+PTCA+冠脉内溶栓术：选择性冠状动脉造影示：左主干无狭窄，前降支开口轻度狭窄30%，中段可见心肌桥，收缩期狭窄60%，舒张期狭窄消失，前向血流 TIMI 3 级；旋支近段不规则轻度瘤样扩张，远段无狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠脉近中段局限性瘤

诊断处理

出院诊断：1.急性冠脉综合征（1）急性ST段抬高型下侧壁心肌梗死（2）心功能Ⅰ级 ( killip I 级) 2.2型糖尿病伴有并发症住院期间予阿司匹林、氯吡咯雷双联抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块，兰索拉唑肠溶片护胃，麝香保心丸护心，氯化钾缓释片补钾，注射用磷酸肌酸钠、静脉泵注欣维宁抗凝。泵注尼卡地尔改善冠脉循环，丹红注射液改善循环。