头痛口干1月余-医联

主诉病史

主诉:头痛口干1月余。现病史:患者缘于1月前无明显诱因出现头痛，持续性、以前额部隐痛为主、无放射、头上午较轻、下午加重，感口干，头痛时伴有头重脚轻头晕感，感四肢乏力，行走时加重，走路时有脚踩棉花感，感路面高低不平，偶有呕吐，呕吐胃内容物，非喷射性；1月来反复发热，晚上明显，最高体温38°C左右，晚上难入睡易醒，伴自汗，无伴咳嗽、咳痰，无鼻塞，无流清涕，无咽喉肿痛，无盗汗、食欲不振，无尿频、尿急、尿痛等不适，遂于2016年12月16日至广州医科大学附属第五医院，行头颅MRI检查示：“1.双侧基底节区及右侧侧脑室旁白质亚急性期腔隙性脑梗塞灶。2.部分空泡蝶鞍。3.右侧上颌窦下壁粘膜下囊肿”，诊断为：“腔隙性脑梗死”，予改善微循环、脑功能，营养神经及清热抗病毒等治疗后，患者病情好转出院，患者出院后仍感头痛口干，未感头晕，晚上仍有发热，2天/次，为求进一步治疗至我院，门诊拟“1、腔隙性脑梗死，2、血管炎？”收入我科住院治疗，患者自起病以来，精神食欲差，大小便正常，体重未见明显减轻。发现高血压病1月余，最高达1406/？mmHg，未规律服药控制，血压控制情况不详。既往史:平素身体良好，既往曾有微创肾结石切除术史，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.5℃ 脉搏:92次/分呼吸: 18次/分血压:130/82mmHg。发育正常，营养良好，表情自如，神志清楚，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形。双侧瞳孔等圆等大对光反射正常。外耳道无分泌物流出，,乳突无压痛。鼻无畸形，各副鼻窦体表区无压痛。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓平坦、对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位置正常，心率 92次/分，心律齐整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾脏肋缘下未触及。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，功能正常。生理反射存在，病理反射未引出，病理征（-）。神清，构音清晰，时间、大脑高级智能活动正常，脑膜刺激征阴性。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，四肢肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，生理反射存在，病理反射未引出，右侧病理征（-），左侧病理征（+）。。辅助检查：2016年12月16日广州医科大学附属第五医院，头颅MRI示：1. 双侧基底节区及右脑室旁白质亚急性期腔隙性脑梗塞灶。2.部分空泡蝶鞍。3.右侧上颌窦下壁粘膜下囊肿，2016年12月21日甲状腺超声示：甲状腺右侧叶低回声结节；甲状腺左侧叶未见明显异常； 2016年12月21日心脏彩超示：1、肺动脉瓣返流（轻度），2、左室顺应性减退；3、左室泵血功能正常；胸片：双肺、心肺膈未见明显异常。诊治经过：入院后完善相关的检查：2017-01-13 特定蛋白hsCRP：超敏C反应蛋白(CRP1) 0.29mg/L。2017-01-13 ,游离甲状腺素(FT4),促甲状腺激素(TSH),游离T3(FT3),游离甲状腺素(FT4), 促甲状腺激素(TSH)：游离T3(FT3)5.76pmol/L，促甲状腺素(TSH)2.07uIU/ml，游离甲状腺素(FT4) 25.52pmol/l↑。2017-01-13 ,基础体检,血脂组合,离子7,CK,糖耐量（空腹）,抗O测定（ASO）,类风湿因子测定（RF）,同型半胱氨酸,CKMB：高密度脂蛋白(HDL) 0.88mmol/L↓，总胆固醇(CHO) 2.85mmol/L↓，载脂蛋白A(APOA) 0.92g/L↓，载脂蛋白B(APOB) 0.47g/L↓，铁(Fe) 8μmol/L↓，低密度脂蛋白(LDL) 1.40mmol/L↓；2017-01-13 脑脊液脑脊液找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌注：。 2017-01-13 脑脊液脑脊液找细菌：未找到细菌注：。2017-01-13 脑脊液新型隐球菌细菌涂片检查：未找到新型隐球菌注：。2017-01-13 结核抗体：结核抗体(IgM)(JHKT)阴性，结核抗体(IgG)( JHKT)阴性。2017-01-14 血沉测定(ESR)：血沉(ESR)12mm/h。2017-01-14 ,CRP：C反应蛋白(CRP) 0.0mg/L。2017-01-15 脑脊液脑脊液一般细菌、真菌培养鉴定：无真菌生长注：。2017-01-17 血清自身免疫抗体测定红斑狼疮测定 +ANA +dsDNA +ANCA +ACA：抗心磷脂抗体(ACA)(IgA/M/G)46.87RU/mL↑。2017-01-16 颅脑磁共振增强血管成像(MRA);：1.右侧椎动脉纤细，双侧大脑前动脉A2段狭窄；右侧胚胎型大脑后动脉。2.双侧半卵圆中心及基底节区多发异常信号，病灶较前稍增多，考虑感染性病变，不除外血管炎的可能，请结合临床，建议治疗后复查。3.部分空泡蝶鞍。4.右侧筛窦上颌窦粘膜下小囊肿。2017-01-16 脑脊液细胞学检查：（脑脊液）细胞学检查见淋巴细胞，未见恶性细胞。

诊断处理

出院诊断：1 脑动脉炎 2.上呼吸感染 3.甲状腺结节 4.甲状腺功能异常 5.右侧筛窦上颌窦粘膜下小囊肿治疗给予抗血小板聚集，调脂，兰索拉唑肠溶胶囊护胃，依达拉奉注射液清除氧自由基，黛力新调节情绪，阿普唑仑改善睡眠，红花口服液改善循环，给予腰椎穿刺术等治疗。