头痛1月余，加重5天-医联

主诉病史

患者，女，60岁，以“头痛1月余，加重5天”为主诉入院。现病史：5天前患者无明显原因感头顶疼痛，呈搏动性，程度中等，VAS评分4-5分，每次持续约1小时左右可自行缓解，无头晕、恶心、呕吐，无口角歪斜、流涎，无视物成双、黑蒙，无肢体活动障碍，无肢体抽搐、口吐白沫，无发热，测血压200/100mmHg，自认为高血压引起，服用降压药物控制，仍反复发作，未到医院就诊。5天前上述症状加重，每次发作持续约4-5小时方能缓解，程度及部位、性质同前，在外院做头颅CT示：多发脑梗塞，转诊我院，为进一步诊治拟“头痛原因待查”收入院。发病来神志清，精神差，饮食可，夜眠差，大小便正常。既往史：既往有“高血压病”病史10余年，血压最高210/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片、替米沙坦”治疗；“冠心脏病”1年余，服用“麝香保心丸”，偶有胸闷；1年前因“脑梗死”在外院多次治疗具体不详；无“糖尿病”病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:64次/分,R:18次/分,Bp:155/115mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常，视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ-级，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT：多发脑梗塞。胸片示：主动脉硬化；颈部血管彩超示：左侧颈动脉内中膜增厚1.3mm；头颅MRI+MRA示：1.腔隙性脑梗死，脑软化灶2.颅内MRA平扫未见明显异常3.考虑扩大的大脑大静脉池4.空蝶鞍。

诊断处理

诊断：1.头痛原因待查：①继发性头痛？②原发性头痛？2.高血压病3级极高危险组3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能2级治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，降压，脑保护，清除自由基等对症支持治疗。